Cirugía general

Tema de interés

La importancia de la ética médica en cirugía

Aunque los preceptos éticos de respeto a las personas, beneficencia, ausencia de maledicencia y justicia han sido fundamentales para la práctica de la medicina desde tiempos inmemoriales, la ética ha asumido una posición cada vez más visible y codificada en el cuidado de la salud en los últimos 50 años. La Joint Commission, los tribunales, las comisiones presidenciales, los planificadores de las facultades de medicina y del programa de residencia, las organizaciones profesionales, los medios de comunicación y el público han luchado para dirigir la acción en asuntos de asistencia sanitaria. La explosión de tecnología y conocimientos médicos, los cambios en la disposición organizativa y la financiación de los sistemas sanitarios y los desafíos a los preceptos tradicionales inherentes al corporativismo de la medicina han creado nuevas cuestiones éticas.

La práctica de la medicina o la cirugía es, en su eje, una actividad de carácter moral. Aunque la aptitud y la habilidad quirúrgica son cruciales, también lo son las dimensiones morales de la práctica del cirujano. Según el sociólogo Bosk, las acciones del cirujano y el resultado del paciente están más estrechamente ligados en la cirugía que en la medicina, y ese nexo cambia de forma notable la relación entre el cirujano y el paciente. El cirujano y humanista Little ha señalado que hay un dominio moral diferenciado dentro de la relación cirujano-paciente. Según Little, «estudiar y negociar la realidad de la categoría de la recuperación, negociar la proximidad inherente de la relación, revelar la naturaleza de la dureza de la prueba, ofrecer y proporcionar apoyo a lo largo de su curso y posicionarse en favor del otro en el amplio contexto del encuentro quirúrgico, son ideales sobre los que construir una ética quirúrgica especial». Como la intervención quirúrgica es una experiencia extrema para el paciente, los cirujanos tienen una oportunidad única de comprender las historias de sus pacientes y de apoyarles en este contexto. La virtud y el deber de la presencia comprometida, como describe Little, se extienden más allá de una personalidad cálida y amistosa y pueden enseñarse mediante preceptos y el ejemplo. Aunque Little no identifica específicamente la confianza como un componente de la presencia del cirujano, parece inherente a la profunda moral de la relación cirujano-paciente. Durante la intervención quirúrgica el paciente está en una situación totalmente vulnerable y es necesario un alto nivel de confianza para que ponga su vida directamente en las manos del cirujano. Tal confianza requiere que el cirujano luche por actuar siempre de forma que sea digna de confianza.

Desde el Juramento Hipocrático hasta la declaración de 1847 de la American Medical Association de principios médicos y hasta el presente, en los preceptos éticos tradicionales de la profesión médica ha primado el bienestar del paciente. El American College of Surgeons se fundó en 1913 sobre los principios de la asistencia de alta calidad del paciente quirúrgico y la práctica ética y competente de la cirugía.

El preámbulo de su declaración de principios determina lo siguiente:

El American College of Surgeons se ha implicado de forma profunda y eficaz en la mejora de la asistencia del paciente y de la práctica ética de la medicina. La práctica ética de la medicina establece y asegura un ambiente en el cual se trata a todos los sujetos con respeto y tolerancia; la discriminación u hostigamiento en función de la edad, la preferencia sexual, el sexo, la raza, la enfermedad, la incapacidad o la religión, están proscritos como incompatibles con los ideales y principios del American College of Surgeons.

El Código de conducta profesional continúa así:

Como miembros del American College of Surgeons, apreciamos la confianza que nuestros pacientes han depositado en nosotros, porque esta confianza es parte integral de la práctica de la cirugía. Durante el proceso continuo del pretratamiento, intratratamiento y tratamiento postoperatorio, aceptamos las responsabilidades en: • Servir como partidarios eficaces de las necesidades de nuestros pacientes. • Revelar las opciones terapéuticas, incluidos sus riesgos y beneficios. • Revelar y resolver cualquier conflicto de intereses que pueda influir en las decisiones respecto a la asistencia. • Mostrarse sensible y respetuoso con los pacientes, comprendiendo su vulnerabilidad durante el período perioperatorio. • Revelar todos los acontecimientos adversos y errores médicos. • Reconocer las necesidades psicológicas, sociales, culturales y espirituales de los pacientes. • Englobar dentro de nuestra asistencia quirúrgica las necesidades especiales de los pacientes terminales. • Reconocer y apoyar las necesidades de las familias de los pacientes. • Respetar el conocimiento, la dignidad y la perspectiva de otros profesionales sanitarios.

Las mismas expectativas se repiten en las competencias básicas del Accreditation Council for Graduate Medical Education que los programas de formación médico-quirúrgicos esperan conseguir: compasión, integridad, respeto y respuesta que superen el interés propio, la responsabilidad y la respuesta a una población diversa de pacientes. En el pasado las decisiones de los cirujanos eran a menudo unilaterales. Los cirujanos tomaban esas decisiones referidas al beneficio médico con escaso o ningún conocimiento de que el beneficio del paciente podía ser un asunto distinto. La práctica quirúrgica actual reconoce la implicación creciente del paciente en la decisión asistencial y garantiza que el derecho a elegir lo compartan cirujano y paciente.

Centrarse en el consentimiento informado, la confidencialidad y las voluntades anticipadas reconoce esta relación modificada entre el cirujano y el paciente. Sin embargo, las dimensiones morales de la práctica de un cirujano se extienden más allá de estos aspectos y abordan los modos en los que el cirujano consciente, competente y ético debe revelar los errores que resultaron en daño a una familia cuando se han producido, equilibrar el papel de defensor del paciente con el de guardián, dialogar con un colega que es demasiado mayor o está demasiado afectado como para operar con seguridad o pensar sobre una innovación quirúrgica. Jones et al., en un libro de referencia sobre ética quirúrgica, han observado que incluso un asunto tan mundano como el orden de los pacientes en un esquema quirúrgico puede encubrir importantes decisiones éticas.

La importancia de la relación médico-paciente

Una inadecuada relación médico-paciente nos va a llevar a que el paciente esté insatisfecho y sobre todo si hay un mal resultado. Aunque el paciente no puede exigir resultados satisfactorios al médico, pero si el resultado no es satisfactorio, el paciente queda muy insatisfecho porque detrás hay gran desconfianza cuando ocurre todo lo mencionado. Es por eso que con cierta facilidad el paciente decide en ocasiones denunciar a su médico, y lo hace frecuentemente penalmente por la vía judicial.

Pero ¿Esto es nuevo?.

El Maestro Ignacio Chávez, decía hace 40 años: “sobre nosotros caen en los últimos tiempos acusaciones de toda índole. Los enfermos se quejan del poco interés humano que advierten en el médico, de su arrogancia en el trato con ellos, de su negativa a darles explicaciones o siquiera un consejo, del aire de estar siempre de prisa, del alto precio de los servicios médicos que no están, según ellos, en consonancia con lo poco que reciben, un grado más y la queja se vuelve acusación”.

Hace 40 años se nos estaba advirtiendo que la queja se iba a volver acusación, hoy ya no es una queja, hoy se está demandando a los médicos, están acusándolos por tener este tipo de práctica profesional.

¿Cómo podríamos contener la práctica de la medicina defensiva?

Si lo que queremos es no dañar al paciente, para cumplir con el precepto: “primum non nocere”, además de gestionar los suficientes recursos para las instituciones de salud, con el objeto de consolidar (y en algunos casos recuperar) la confianza del paciente, bien podríamos adoptar éstas cuatro acciones: 1) Mantener una educación continua que nos permita tener los conocimientos suficientes para actuar con seguridad, sin tener temor a un resultado inesperado; 2) Respetar los derechos de nuestros pacientes; 3) Exigir que se respeten nuestros derechos como médico; y 4) Mantener una adecuada comunicación con nuestro paciente. Esto último, aspecto fundamental en la relación médico-paciente, el ser asertivo implica cambios en la actitud: seguridad, respeto y buena comunicación. La práctica de la medicina asertiva favorece la confianza del paciente y facilita una buena relación médico-paciente.

Un médico que sabe, un médico que se comunica y un médico que respeta a los pacientes y hace que respeten sus derechos como médico, es un médico que no debe de tener temor a las demandas médicas, es un médico que no debe de tener miedo a la denuncia, es un médico que no tiene que estar a la defensiva con su paciente sino siempre ocupado en lograr para él, el máximo beneficio posible.

Extraído de la ponencia sobre Medicina Asertiva por el Dr. Carlos Tena Tamayo, 8vo. Simposio Internacional – Comisión Nacional de Arbitraje.

Otras Referencias: Cófreces, Pedro; Ofman, Silvia y Stefani, Dorina (2014). La comunicación en la relación médico-paciente. Análisis de la literatura científica entre 1990 y 2010. Revista de Comunicación y Salud. Vol. 4, pp. 19-34.

Temas de interés

Papel de las citocinas como mediadores de la respuesta inflamatoria
Líquidos, electrolitos y shock
Principios de hematología en cirugía
Metabolismo en los pacientes quirúrgicos: utilización de proteínas, hidratos de carbono y grasas por las vías oral y parenteral

Cicatrización de las heridas

Fases de la cicatrización

Las fases de la cicatrización se dividen en inflamación, proliferación y maduración. Aunque algunos autores la describen con algunas fases intermedias, principalmente se darán esas tres fases que se solapan unas con otras

Fase inflamatoria:

Ocurre desde la herida al tercer o cuarto día. Incluye la hemostasia de la hemorragia por la llegada de plaquetas y la formación del trombo de fibrina al lecho de la herida. Las plaquetas atraen a las células más importantes del proceso los polimorfonucleares (polinucleares neutrófilos o PNN) y a los macrófagos que inician la inflamación y que se encargan de la limpieza de restos y contaminantes en el lecho. Sin embargo, es importante tener en cuenta que en heridas en las que el cierre no es primario, o en las que hay un estimulo que induce lesión constante y prolongada, esta fase puede tener una duración bastante mayor. La primera respuesta a la lesión tiene como función principal mantener la hemostasia en el sitio de la herida. Dos mecanismos aparecen con este propósito: una vasoconstricción refleja importante y la formación del coágulo. Después de que se detiene el sangrado, se produce la vasodilatación en la herida y su entorno, incrementando el flujo sanguíneo para abastecer de neutrófilos, monocitos y linfocitos al sitio de la herida. Los neutrófilos son la línea celular predominante en las primeras 24-48 horas y su función principal es la de realizar una limpieza de la herida, removiendo el coágulo, las bacterias y el tejido lesionado. Los monocitos que son atraídos al sitio de la lesión evolucionan a su forma de macrófagos, siendo ésta la línea celular más importante de esta fase. Están presentes en grandes cantidades, con un pico máximo 24 a 48 h. después de la lesión, y desaparecen al cuarto o quinto día posterior a la lesión si no hay factores externos que afecten dicho proceso. Los macrófagos tienen como funciones:

1. La fagocitosis de cualquier sustancia, bacteria o tejido residual;

2. la excreción de una serie de citoquinas y factores de crecimiento que aumenten ostensiblemente el estímulo ya iniciado por la de granulación plaquetaria y de los neutrófilos, y que se traduce en la síntesis de la matriz (tejido de granulación) y en la proliferación y activación de los fibroblastos y las células endoteliales, respectivamente;

3. la síntesis de óxido nitroso, sustancia que cumple una función importante como antimicrobiano.

Fase proliferativa:

Es la siguiente, y dura hasta los 14 días. En esta se produce la reepitelización, bien desde los bordes de la herida o, si es una quemadura o abrasión superficial, desde los restos de los folículos pilosebaceos. La angiogénesis es lo siguiente que ocurre en esta fase proliferativa y es la neoformación de vasos en el lecho de la herida. Estos neovasos y los fibroblastos atraídos por los PNN y macrófagos se encargan de la formación de la matriz extracelular y de la síntesis y degradación de colágeno. Se caracteriza por tres procesos diferentes, estrechamente relacionados entre sí: la granulación, la epitelización y la contracción.

1. La granulación:

Se produce principalmente por la aparición de vasos sanguíneos (angiogénesis) que es estimulado por los mediadores provenientes del macrófago y por la acción de los fibroblastos en el sitio de la lesión, los que son atraídos a la zona también por la acción de los mediadores secretados por los macrófagos. Al tiempo que se induce la proliferación de fibroblastos y su producción de colágeno, se lleva a cabo la angiogénesis, mediada por células endoteliales y que acompaña este proceso de granulación

2. La epitelización:

Proceso mediado por los queratinocitos, La función de dichas células es la de regenerar una barrera contra la infección y la pérdida hidroelectrolítica. El factor de crecimiento epidermoide (FCE), los factores de crecimiento transformadores alfa y beta 1 (FCT-alfa y FCT-beta1) inducen tanto la proliferación de los queratinocitos como su migración a través de los bordes no epitelizados de la herida.

La humedad en la herida es otro factor que estimula de manera importante la epitelialización, mientras que las heridas secas epitelizan con mayor dificultad, lo cual es uno de los fundamentos para la utilización de apósitos adecuados.

Las bacterias, el exudado y el tejido necrótico demoran la epitelización.

Para la migración de los queratinocitos a través de la herida debe existir la presencia de plasmina, que degrada la fibrina que se encuentra en el espacio de la herida permitiendo la migración de los queratinocitos a través de esta. La plasmina se deriva del plasminógeno, que se encuentra dentro del coágulo de fibrina y que es activado por unas proteínas activadoras del plasminógeno, producidas por los queratinocitos.

En una herida profunda la dermis esta destruida o removida. La epitelización ocurre desde los bordes de la herida a un promedio de 1 a 2 mm/día, dependiendo de la vascularidad y del tejido de granulación.

3. La contracción:

Es el otro proceso que se lleva a cabo en esta fase. Esta mediado por la diferenciación de los fibroblastos a miofibroblastos después de la primera semana mediado por el FCT-beta 1. Estos miofibroblastos tienen una capacidad contráctil importante que hace que los bordes de la herida se aproximen más rápidamente, encogiendo sus bordes gracias a las fuerzas centrípetas que ejercen dichas células.

La repercusión clínica de esta contracción se traduce en que heridas inicialmente con bordes evertidos, quedan con los bordes planos después de dicha contracción, mientras que heridas inicialmente planas o con bordes invertidos quedan con una inversión significativa de sus bordes y un peor resultado estético y funcional.

La apariencia de la herida después de esta fase es mucho menos inflamatoria y con una fuerza tensil que alcanza el 30 % de la definitiva.

Fase de maduración o remodelación de la cicatriz:

Es la tercera fase, y dura hasta dos años. Se produce la maduración o remodelación de la cicatriz.

Se caracteriza por el depósito de colágeno en la herida. Tiene una importante repercusión clínica, pues de la calidad, cantidad y buena organización del colágeno va a depender la fuerza tensil final de la herida. Como resultado del aumento en cantidad de colágeno surgen problemas clínicos como las cicatrices hipertróficas y lo queloides. En la fase inicial de la cicatrización las proteínas estructurales que predominan son la fibrina y la fibronectina. Estas son reemplazadas por proteoglicanos y glicosaminoglicanos que van a ser el soporte de la cicatriz final, la cual tiene como proteína estructural fundamental, el colágeno. El colágeno inicial de la cicatriz es de tipo III, el cual no da fuerza tensil apropiada a la cicatriz. Este es reemplazado por colágeno tipo I, que es el predominante en la piel sana. Para este fin, no sólo se ha aumentado la masa total de fibroblastos productores de colágeno, sino que estos han ido adquiriendo la capacidad de producir mucho más colágeno. Una de las diferencias principales de la cicatriz con respecto a la piel sana es la organización del colágeno. En la piel que no ha sido traumatizada, el colágeno está arreglado en forma de malla con fuertes uniones intermoleculares, expresando así una fuerza tensil importante. En la piel lesionada, el colágeno inicial esta arreglado en finos filamentos paralelos a la piel que después se van engrosando y alineando a lo largo de los puntos de tensión de la herida, lo que la hace adquirir su fuerza tensil definitiva que va a corresponder al 80% de la piel sana. La apariencia de la cicatriz al final de esta fase va a ser una cicatriz plana, no eritematosa y muy resistente.

Todos estos procesos están mediados por una serie de mediadores conocidos como citoquinas y factores de crecimiento, que van a regular el proceso de cicatrización normal y patológica.

Evaluación crítica de los resultados
Principios básicos de la preparación operatoria
Principios básicos de la cirugía
Infecciones quirúrgicas y elección de antibióticos
Problemas quirúrgicos en el paciente inmunodeprimido
Complicaciones de Cirugía
Cirugía en el Anciano
Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida
Principios básicos de anestesiología
Manejo del dolor y sedación consciente
Cirugía mínimamente invasiva
Manejo de los traumatismos agudos
Quemaduras
Mordeduras y picaduras
Cuidados intensivos
Insuficiencia respiratoria
Inmunología e inmunosupresión en el trasplante
Trasplante de órganos abdominales
Biología de los tumores y marcadores tumorales
Melanoma y neoplasias cutáneas malignas
Sarcomas de tejidos blandos y tumores óseos
Cabeza y Cuello
Enfermedades de la mama
Reconstrucción de la mama
Tiroides
Glándulas paratiroides
Páncreas endócrino
Pituitaria y glándulas adrenales
Síndromes neoplásicos endócrinos múltiples
Esófago
Hernia de hiato y enfermedad por reflujo gastroesofágico
Pared abdominal, región umbilical, peritoneo, mesenterio, epiplón y retroperitoneo
Hernias
Abdomen Agudo
Hemorragia digestiva aguda
Estómago
Intestino delgado
Apéndice
Colon y recto
Ano
Hígado
Complicaciones quirúrgicas de la cirrosis y de la hipertensión portal
Vía biliar
Páncreas exócrino
Bazo
Pared torácica y pleura
[Mediastino
Pulmón: embolia pulmonar y sindrome del estrecho torácico superior
Cardiopatías congénitas
[Cardiopatías adquiridas: insuficiencia coronaria
Cardiopatías adquiridas: valvulopatías
Vasculatura torácica
Enfermedad cerebrovascular
Aneurismas
Enfermedad oclusiva de las arterias periféricas
Traumatismos vasculares
Enfermedades de las venas
Sistema linfático
Accesos y vías
Cirugía pediátrica
Neurocirugía
Cirugía plástica
Cirugía de la mano
Tratamientos de urgencia de las lesiones musculoesqueléticas
Ginecología

Proyectos de aprendizaje

HERNIAS INGUINALES

Las hernias inguinales son defectos de la pared abdominal en la región inguinal, la prevalencia es de 25% para hombres y 2% para mujeres, los factores de riesgo incluyen actividad física, estreñimiento, obesidad, tos crónica, desnutrición. Dos tercios de las hernias son indirectas, y el 10% sufre incarceración.

CLASIFICACIÓN

Hernias directas son por debilidad de la pared posterior del conducto inguinal compuesta por la fascia transversalis, la protrusión es medial a los vasos epigástricos inferiores. Hernias inguinales pasan por el orificio inguinal profundo que se encuentra dilatado y recorre el conducto inguinal junto al cordón espermático y llega a la bolsa escrotal. Hernia combinada (pantalón) es la presentación de una hernia directa e indirecta de manera simultanea.

DIAGNÓSTICO

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Se manifiestan como la protrusión intermitente de una masa en la región inguinal a predominio de los esfuerzos físicos, defecación o llanto (niños).

EXPLORACIÓN FÍSICA

La palpación permite evidenciar la masa en la región inguinal que si aparece como una protrusión de forma redondeada se considera directa, si la protrusión en ovoide y recorre el canal inguinal hasta el escroto se considera indirecta, el examen debe realizarse de pie y en decúbito dorsal, puede introducirse un dedo en el canal inguinal por el orificio inguinal superficial y palpar si la masa golpea la punta del dedo explorador se considera hernia indirecta, si la masa golpea la cara ventral del dedo explorador se considera indirecta. Debe examinarse cuidadosamente si la masa puede reducirse, pues al no hacerlo se considera incarcerada y tiene riesgo de estrangulación del contenido.

ESTUDIOS DE IMAGEN

La ecografía y la tomografía son herramientas que pueden ayudar al diagnóstico sobre todo en pacientes obesos o poco colaboradores con la exploración física. La radiografía de abdomen permitirá apreciar si existe obstrucción intestinal que podría deberse a una hernia atascada.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial incluye hernias femorales, adenopatías inguinales, lipomas, epididimitis, torsión testicular, pseudoaneurismas arteriales.

TRATAMIENTO

Ante la presencia de una hernia incarcerada debe optarse por intentar la reducción de las misma por el riesgo de estrangulamiento y necrosis del contenido, a menor tiempo de evolución será mas fácil la reducción pues posteriormente los tejidos atascados se inflaman y edematizan haciendo imposible la reducción manual.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La cirugía es el tratamiento definitivo de las hernias, en general debe cerrar el defecto de la pared abdominal evitando así una nueva protrusión del contenido abdominal.

REPARACIÓN ABIERTA

La reparación abierta es utilizada desde hace mas de un siglo para el tratamiento de las hernias inguinales usando en primera instancia los tejidos autólogos y el las ultimas décadas se usan tejidos sintéticos (mallas de polipropileno, ePTFE, y otras).

TÉCNICAS CON TENSIÓN Son las que usan los tejidos autólogos del paciente para la reparación del defecto herniario, tenemos la técnica de Bassini que es la primera técnica desarrollada para el tratamiento de las hernias inguinales consiste en unir el tendón conjunto al ligamento inguinal. La técnica de McVay desarrollada para hernias femorales es usada en la reparación de hernias inguinales uniendo el tendón conjunto al ligamento de Cooper. La técnica de Shouldice une el tendón conjunto, la fascia trasnversalis al tracto ileopúbico y ligamento inguinal haciendo una imbricación en cuatro capas, esta técnica tiene una incidencia de recidiva menor a 2%.

TÉCNICAS SIN TENSIÓN Con el advenimiento del material protésico (mallas) se logra desarrollar las técnicas sin tensión aplicando la malla directamente sobre el defecto herniario lo que facilita un proceso inflamatorio y posterior fibrosis sin la necesidad de aproximar los tejidos, la técnica de Lichtenstein es la mas difundida.

Tipos de malla para reparación de hernias. Dependiendo del origen de los materiales, las mallas para hernias abdominales pueden ser: Biológico: Se toman tejidos del paciente o incluso de algunos animales. Metálico: Se usaban metales como el acero o plata, combinados con fibras de carbono.En la actualidad no se usan Sintético: Este tipo de malla es flexible, no altera la cicatrización de la herida. Cubre, refuerza y proporciona soporte en la zona hasta que la herida cicatrice.

Las mallas quirúrgicas de origen sintético son las más utilizadas actualmente y pueden ser absorbibles o no absorbibles: Las absorbibles se usan cuando el abdomen está muy contaminado y tiene que cerrarse y no volver a abrirse. La malla es un refuerzo y se reabsorbe en el propio organismo. Las no absorbibles deben ser retiradas una vez han cumplido la función de soporte Dentro del origen sintético, los materiales más empleados son el Polipropileno y el politetrafluoroetileno expandido. Mallas de polipropileno (PP): Tejido sintético, con forma de redecilla que permite que las células del tejido humano se entremezclen con sus fibras y puedan formar un tejido resistente. Es el más empleado para mallas quirúrgicas, sobre todo en las hernias. Estas mallas se incorporan sin problema al tejido circundante y cuentan con alta resistencia a la tensión y a las infecciones. La desventaja es puede oxidarse dentro del cuerpo, restándole fuerza con el tiempo, pero al ser un material más inerte y resistente a la contracción que otros, es el que más se usa. Malla de ePTFE (politetrafluoroetileno expandido): Es una malla microporosa, suave y flexible. El pequeño tamaño de sus poros frena el crecimiento fibroso. Es un material prácticamente opaco, por lo que resulta más complicada su implantación. En la actualidad existen otras tejidos que se utilizan, como el poliéster fabricando mallas multifilamentosas y monofilamentosas ligeras que se están usando con mayor frecuencia cada vez. El material hidrófilo potencia la integración del tejido más que los materiales hidrófobos. Tiene unos poros grandes que favorecen el crecimiento del tejido y minimizan la retracción en comparación con las mallas de polipropileno

REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA

Durante treinta años la cirugía laparoscópica ha logrado mejorar el resultado en varios procedimientos, la hernioplastía laparoscópica transabdominal preperitonal (TAPP) y la hernioplastía totalmente extraperitoneal (TEP) son procedimiento cada vez mas utilizados en la reparación de hernias inguinales, la malla se coloca en el espacio preperitoneal permitiendo que la presión intraabdominal la empuje contra la pared abdominal impidiendo su desplazamiento, si embargo también puede ser fijada. La curva de aprendizaje mas prolongada, el costo y la dificultad técnica hacen de este procedimiento poco accesible e todos los centros quirúrgicos.