Semiología de Abdomen
Los fines semiológicos el aparato digestivo incluyen:
- Orofaringe
- Esófago
- Abdomen (incluyendo Hígado y Páncreas)
- Recto-Ano.
A- ANAMNESIS (INTERROGATORIO)
SINTOMAS GUIONES DEL ABDOMEN
editarEntendemos por Síntomas guiones los síntomas que a) responden o son producidos por un grupo reducido de enfermedades y b) a los que se les pueden detectar atributos o cualidades que son más características (están presentes con frecuencia) en determinadas lesiones o enfermedades (a través de su presencia reconocida se puede inferir un diagnóstico presuntivo). A continuación se enumeran los síntomas más comunes digestivos (correspondientes a abdomen) y las características detectables de c/u de ellos que nos podrán guiar mas fácil al diagnóstico. Se agregan en cada síntoma algunos mecanismos fisiopatogénicos y características que a c/u le otorgan especificidad. Pretendemos que la presente sirva como guía para poder refrescar conocimientos con un texto de semiología. La consulta con libros de texto también aportará mas detalles de manifestaciones y sus características con los que se puede completar esta guía básica.
DOLOR ABDOMINAL: (además de las señaladas en DOLOR en general ya visto)
a-Localizado-difuso b-Epigástrico+irradiación al dorso ulcera GD penetrante en o CA de páncreas c-Cólico( músculo liso) ≠ Continuo (invasivo, peritonítico, etc) d-Circunstancias que ↑ o ↓ (p.e.: relación con comidas-ayuno= síndrome ulceroso); (movilidad↑ reposo↓ = dolor peritonítico)
VÓMITOS: (producidos x causa múltiples)
a-Precedidos de arcadas o nauseas o no
b-Contenido posibilidades: alimentos injeridos o líquido gástrico o liquido regurgitado del duodeno o delgado(bilioso o amarillo). S. Mallory-Weis: vómitos repetidos sin sangre preceden a uno con sangre.
c-Muy intensos en Sindr. Pilórico. (con + deshidratación)
REGURGITACIONES No existe en el léxico vulgar. O se confunden con vómitos o se los expresa como “vinagrera o revenimiento”.
- a-No suelen presentar arcada o nausea
- b-No se hace esfuerzo de vómito
- c-Producido por obstrucción de esófago o regurgitación del estómago.
- d-Aumentan en decúbito dorsal? = x regurgitación gástrica
- e-Pueden producir bronco aspiración
- f-Síntoma propio de la hernia del hiato esofágico por deslizamiento
HEMATEMESIS (manifestación de la HDA = Hemorr. Dig. Alta)
a- con seudohematemesis: por sangre deglutida de la cavidad oral o de ap. Respiratorio, las que se deben descartar en un comienzo. b-Difícil evaluar volumen. Mas importante intentar determina magnitud de la pérdida por la repercusión hemodinámica (p.e.: lipotimia, etc) c-Origen desde el cardias al ángulo de Treitz d-Son muy importantes los antecedentes alto grado de especificidad: 1) dolor con ritmo diario y periodicidad (úlcera péptica), 2) también los de ingesta de Aines y stress somático sostenido (úlcera aguda), y 3) los de detección de causas de cirrosis e-Investigar Melena- Presente siempre con mas de 50 ml de pérdida,
MELENA-ENTERORRAGIA
Melena: (=evacuación de sangre digerida) a-Producida por hemorragias altas Estomago duodeno (sangre digerida) b-Para rotular como melena necesita 1- Color (negro betún)
2- Cantidad abundante
3- Consistencia : pastosa
4- superficie brillante
5- Olor sui generis (++maloliente)
c-Puede coexistir con enterorragia (sangre roja) si el tránsito está acelerado (llega sangre sin digerir) d-Se produce con más de 50 ml en la luz del tubo digestivo e-Puede cursar sin hematemesis Enterorragia: Sentido amplio: salida de sangre por recto-ano. Más específicamente se suele referir el término como sinónimo de Enterorragia Roja: Salida de sangre roja sin digerir mas o menos mezclada con materia fecal. Característica de HDB (hemorr. dig. baja). Causas más frec. CA de colon derecho, pólipos, diverticulosis colónica,. etc Proctorragia: Perdida de sangre de origen recto-ano. Suele cursar con sintomatología recto-anal: Tenesmo y Pujo. Características: a- en estrías externas, y no se mezcla con la materia fecal (=hemorroides sangrantes). b- Post evacuatoria (o del papel higiénico) (=fisura anal)
EVACUACION INTESTINAL-DIARREA, PUJO y TENESMO. Diarreas colónicas: frecuencia, dolores cólicos asociados, característica de la materia fecal Pujo: Sensación de recto ocupada con evacuaciones de poco volumen frecuentes. Tenesmo: Sensación de contracción y espasmo en el recto mas o menos dolorosa. Origina por irritación recto anal (diarrea bacteriana y presente en el síndrome fisurario) Otras manifestaciones asociadas que otorgan especificidad: Fiebre, escalofrios, ingesta, dolor fisurario, proctorragia) Diarreas de I. Delgado: mucho menos frecuente. Contenido abundante, pastoso. Menor frecuencias 2 o 3 por día. En general no acompañada de cólicos Constipación habitual: Evacuación intestinal cada 2, 3,4 o mas días. Relacionada con habito constitucional o con colon irritable o megacolon. Estreñimiento: Evacuación intestinal muy dura. Ausencia de eliminación de materia fecal y gases. En Clin Quir. Se prefiere el término cuando no es habitual y se ha producido en las ultimas horas o días (Íleo paralítico u obstructivo) (a ≠ de la constipación habitual)
ICTERICIA: leer fisiopatogenia de las ictericias en texto de Clínica Médica (Farreras) siguiendo los siguientes puntos: a- Mecanismo de producción de la bilirrubina. a- producción. b- conjugación. c- excreción. d-transformación en urobilina b- Clasificación de las ictericias, (causas más frec.) : Prehepáticas (hemólisis), Hepáticas (falla hepatocito: cirrosis y hepatitis) y Posthepáticas.(obstructivas de la vía biliar) c- Interpretación del síndrome coledociano: Ictericia, coluria y acolia.
B- EXÁMEN FÍSICO DEL ABDOMEN (importante-seguir criterios de esta guía) Recordar los límites de las Regiones del abdomen en 9 compartimientos. (epigastrio, hipocondrios D e I, Flancos D e I, Hipogastrio y Fosas Iliacas D e I.
INSPECCIÓN a-Estática : Forma, distensión, simetría, abombamientos, cicatrices (antiguas, evolucionadas o recientes), estrías b-Dinámica: moviliza con la ventilación (normal) o No moviliza (irritación peritoneal u ocupación de cavidad abdominal)
PALPACIÓN I-Superficial: Incluye : Sensibilidad de piel y palpación de la pared abdominal. Sensibilidad superficial (hiperestesia = irritación peritoneal) Palpación de la pared abdominal (mano floja, toda apoyada sobre el abdomen, flexionar los dedos suavemente para detectar la tensión de la pared). Normalmente es: blando, depresible, indoloro a la palpación superficial Bien realizado es el mejor método para detectar irritación peritoneal. Alternativas: 1- + tensión (localizado o generalizado) irritación peritoneal mínima +
También + con ascitis a tensión u ocupación de cavidad(embarazo)
2- Defensa: Bien apoyada la mano el paciente se “defiende” al hundir la pared y estirar el peritoneo parietal. irritación peritoneal ++ 3- Dolor a la descompresión brusca: Hunde lentamente la pared abdominal y se suelta bruscamente. La descompresión de peritoneo parietal provoca DOLOR por Irritación peritoneal. P7 ser localizado o generalizado en todo el abdomen. (localizado en FID= Signo de Blumberg) irritación peritoneal +++ 4- Abdomen en tabla: contractura dolorosa de los músculos anteriores del abdomen. irritación peritoneal ++++. Cuando es por irritación peritoneal la palpación es dolorosa
II Profunda: Se palpa el contenido de la cavidad abdominal y se explora la eventual producción de dolor profundo (visceral). Se palpa hígado, bazo, bultomas, ascitis, dolor profundo (colecistitis, diverticulitis, etc). III Palpación de trayectos herniarios: (Se verá con las patologías respectivas)
PERCUSIÓN: (mate, submate, sonoro e hipersonoro). Normal: en general submate y sonoro, con zonas hpersonoras en Espacio de Traube e hipocondrio derecho (debajo borde hepático), en hipocondrio derecho costal (cara anterior últimas costillas derechas) matidez hepática (detección de la altura del hígado) Mate (características especiales) en ascitis masas abdominales sólidas en contacto con pared. Sonoridad: en hipocondrio derecho costal=desaparición de matidez hepática=S. De Jovert.(neumoperitoneo). Semejante Signo de Chiloiditis x interposición del colon Hipersonoridad o timpanismo: distensión importante de asas intestinales.
AUSCULTACIÓN Ruidos Hidroaéreos (RHA) de la motilidad intestinal se auscultan normalmente como dos o tres RHA en un minuto. Están aumentados en frecuencia e intensidad en enterocolitis y en obstrucción intestinal (ruidos de lucha). Están disminuidos o ausentes en el íleo paralítico TEMPÈRATURA RECTAL normal menos de 1º + q’ tº axilar. + de 1º = Disociación axilo-rectal( inicio proceso inflamatorio-infeccioso peritonítico) TACTO RECTAL Toda exploración semiológica del abdomen debiera incluir el tacto rectal. Es obligado en alteraciones del tránsito intestinal y en las que pudiera haber compromiso o irritación peritoneal. En la semiología del abdomen el tacto rectal intenta detectar más específicamente: a-Contenido. Detección de sangre. P.e.: En una herida penetrante de abdomen ( h. de bala o de arma blanca), el hallazgo de sangre en el tacto rectal implica perforación de intestino y es suficiente para indicación quirúrgica inmediata. b-Palpación del fondo de saco de Douglas: abombado, doloroso, ocupado c/contenido sólido. Detección de colección peritoneal acumulada en el F. de saco de Douglas.