Elaboración de un Diagnóstico Semiológico
Elaboración diagnóstica en clínica quirúrgica editar
En nuestras escuelas de medicina en términos generales la calidad de “el médico” se mide más especialmente por la capacidad de realizar diagnósticos certeros en el menor tiempo posible y con una racionalización de los exámenes complementarios. Con un diagnóstico acertado el tratamiento, aún el quirúrgico, es relativamente más fácil de lograr.
El diagnóstico es el centro sobre el que gira la actividad clínica del médico.
El diagnóstico es una conclusión a la que se llega no por la aplicación de una fórmula, ni por el resultado de un determinado examen complementario, sino por una elaboración compleja, que se realiza con toda la información relevada hasta el momento y con una determinada metodología. Para lograr esta capacidad no se necesita necesariamente de cociente intelectual alto ni tampoco se logra con sólo “presenciar” elaboraciones diagnósticas ajenas. En esta elaboración en cada paciente creemos que lo más importante es el relevamiento semiológico, el que debe ser certero (adecuado y correcto) para tener la posibilidad de realizar una elaboración diagnóstica que sea el fundamento para la toma de una decisión terapéutica (tratamiento) correcta.
Secuencia general del manejo clínico de un paciente editar
RELEVAMIENTO SEMIOLOGICO CERTERO
ELABORACIÓN DIAGNÓSTICA AJUSTADA (preciso)
TRATAMIENTO CORRECTO
EXPLORACIÓN Y RELEVAMIENTO SEMIOLÓGICO editar
El relevamiento semiológico comprende información obtenida del: 1) INTERROGATORIO (ANAMNESIS), 2) DEL EXAMEN FÍSICO y 3) de los EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
Síntoma: Manifestación detectada en la anamnesis o interrogatorio (que refiere el paciente (mareos, disfagia constipación, etc).
Signo: Manifestación detectada en el examen físico ( tensión arterial , frecuencia del pulso, cianosis, tiraje, etc).
La exploración semiológica, durante el interrogatorio y el examen físico, consiste en detectar (y registrar) las manifestaciones (síntomas y signos) y las características de cada uno de ellos. Se intenta detectar en cada manifestación características que le otorguen algún grado de especificidad al responder a un grupo reducido de patologías (diagnósticos presuntivos). Esto reduce el nº de posibilidades, y permite que a continuación se soliciten los exámenes complementarios que sean capaces de confirmar o descartar c/u de los diagnósticos presuntivos.
La SEMIOLOGÍA describe las cualidades, características o atributos con que se puede presentar cada síntoma o signo y también su eventual interpretación fisiopatogénica. El detectar la presencia de alguna de estas cualidades en un síntoma o signo permite entonces elaborar una presunción diagnóstica.
El secreto de esta “elaboración” consiste en: 1º Conocer la fisiopatogenia de cada una de las manifestaciones y 2º Adoptar una metodología (más o menos fija y predeterminada) para explorar las posibles cualidades o atributos de cada síntoma o signo. Síndrome: Conjunto de síntomas y signos que coexisten en el curso de una afección o lesión y que el conjunto responde o es producido por un grupo conocido y reducido de lesiones o enfermedades de diferente origen. El reconocer la presencia de un síndrome es una elaboración importante hacia la presunción diagnóstica, pues por un lado éste responde a un número reducido de enfermedades y por otro lado en forma (mas o menos) generalizada y predeterminada se ha establecido una secuencia de exámenes complementarios, a punto de partida de un síndrome, que tienden a establecer el diagnostico certero.
La única chance que tiene el médico de lograr un buen diagnóstico es realizar un relevamiento semiológico certero con la Anamnesis y el Examen Físico lo que permite solicitar el examen complementario mas adecuado.
SEMIOLOGÍA editar
Los distintos autores valoran de distinta forma (le dan distinto valor o importancia) a cada una de las cualidades o atributos de cada signo o síntoma (como herramienta diagnóstica) por lo que los distintos libros de semiología son algo distintos entre sí en su ordenamiento y aun en sus contenidos temáticos. Por lo cual la metodología y secuencia a adquirir por el estudiante pueda llegar a ser ligeramente diferente según el texto. Dada la importancia de adquirir por cada uno desde el comienzo una sistematización de exploración, se propone que cada alumno prepare semiología por el libro de texto que ya conoce. La guía de Semiología enviada tiene por objeto recordar algunos conceptos y proponer una sistematización tipo para usar en el Curso. Con esto intentamos promover la incorporación de una sistematización metodológica. No hay un único método de trabajo, luego en el futuro cada alumno deberá desarrollar y adoptar una (sistematización) que será la propia
HISTORIA CLINICA (H.C.) editar
Es el registro escrito del relevamiento o exploración semiológica. La experiencia demuestra que al asistir a un paciente, lo antes posible debe comenzarse con el registro escrito de la H.C.. Toda la información que se explora tanto negativa o positiva debe ser registrada. El dato que no está escrito, se considera no explorado, por que con frecuencia se omite en la elaboración diagnóstica. La actividad semiológica implica interpretar el léxico del paciente, interrogar las veces que sea necesario e interpretarlo (codificar semiológicamente). Es frecuente no poder definir un síntoma o una características del mismo, pero entendemos que la mejor interpretación se podrá realizar en el momento en que se está haciendo el interrogatorio. Por lo tanto no encontramos sentido el registrar expresiones textuales del paciente entre comillas.
ANAMNESIS O INTERROGATORIO (DETECCIÓN Y EXPLORACIÓN DE SINTOMAS) editar
La máxima importancia del interrogatorio se centra en la búsqueda de la información necesaria para elaborar lo antes posible un diagnóstico correcto que permita una acción en beneficio del paciente. Incluye no sólo lo que el paciente refiere de motus propio, sino también las preguntas que se le realizan, a través de las que se detectan otros síntomas y las características (atributos) de cada uno.
Metodología y sistematización editar
Cualquier método y sistematización puede ser aplicado siempre que se siga un orden, a fin de que sea útil para evitar el error por omisión. Cada uno de los síntomas que refiere un paciente debe ser profunda y adecuadamente analizado y registrado. Deben detectarse todas y cada una de las características que le dan al síntoma valor de alta especificidad o que permiten asociarlo con otros para conformar un síndrome. Un síntoma de alta especificidad y la posibilidad de elaborar síndrome facilita el diagnóstico
Es imprescindible también la correcta interpretación fisiopatológica de cada característica detectable en un determinado síntoma lo que otorga un significado dirigido al diagnostico presuntivo.
Síntoma guión:
Es necesario conocer, tener presente “a priori” que características, cualidades o atributos se pueden investigar en cada síntoma. Detectados determinados atributos en uno o más síntomas suelen ser suficientes para elaborar una presunción diagnóstica, lo cual permite elegir el examen complementario más específico con lo cual se está realizando el diagnóstico diferencial que permite el acceso al diagnóstico más certero y más rápidamente.
En cada uno de los Aparatos o sistemas se reconocen Síntomas guiones.
Entendemos por Síntomas guiones los síntomas que a) responden o son producidos por un grupo reducido de enfermedades y b) a los que se les pueden detectar atributos o cualidades que son más características en determinadas lesiones o enfermedades. Es decir síntomas guiones son los que, de reconocerse, tienen posibilidad de alto grado de especificidad en el momento de elaborar un diagnóstico.
Síndrome:
Existen manifestaciones, síntomas o signos que suelen presentarse asociados mas o menos simultáneamente y que el conjunto es producido por un grupo reducido de enfermedades, a veces de muy distinta etiopatogenia.
Reconocer Síndromes y síntomas guiones facilita elaboración de diagnósticos presuntivos y obliga prácticamente a seguir un determinado camino diagnóstico (con exámenes complementarios o maniobras) que permiten realizar el diagnostico diferencial y por lo tanto elaborar el diagnostico certero.
Sistematización: El seguir un determinado orden sistematizado en la búsqueda de cada atributo en cada síntoma no solo provee rapidez y certeza , sino que evita el “error por omisión”. La omisión de un dato que signifique un indicio o un elemento necesario para el diagnóstico es el error más frecuente cometido en la práctica médica asistencial.
Para no olvidar ningún dato en la exploración de un síntoma es frecuente el uso de la nemotecnia de la palabra ALICIA en la exploración de cada síntoma:
- A Antigüedad
- L: Localización
- I: Irradiación o propagación
- C: Carácter
- I: Intensidad
- A: Atenuación o Agravamiento
Esta nemotecnia es muy elemental. El relevador semiológico debe conocer al máximo cada característica o atributo de cada síntoma o signo
Objetivar el interrogatorio:
En la práctica asistencial se debe evitar la natural tendencia a “presumir” o “adivinar” el diagnóstico durante la anamnesis, pues esto genera un interrogatorio dirigido (por un prediagnóstico conciente o subconciente) con lo que se omiten preguntas para investigar o explorar determinadas características de un síntoma. La elaboración diagnóstica debe ser comenzada después (no antes) de relevados los datos de anamnesis y examen físico.
Fenómenos episódicos:
Algunas enfermedades presentan manifestaciones con el carácter de crisis periódicas o episódicas. En estos casos ya interrogada la enfermedad actual, generalmente relacionada con el último episodio, se deben establecer todas las características de c/u de los síntomas en cada episodio. Se debe establecer secuencia de presentación, tiempo de duración y de los períodos ínter episódicos.
Indicios:
No siempre las manifestaciones son claramente expresas o bien el paciente en su léxico no las refiere claramente. Se detectan sólo como indicios de probables síntomas, los que se deben explorar, reinterrogar, registrar y valorar por su importancia Reconocer la presencia de indicios es la única forma de lograr un diagnóstico temprano. En todas, pero especialmente en las enfermedades por infección o neoplásicas el diagnóstico temprano puede ser la única oportunidad para lograr curación.
Por ejemplo un paciente en el comienzo de un CA de esófago sólo puede expresar una ligera, aislada y fugaz “molestia” para tragar sin ninguna otra consecuencia (el operador duda si la debe considerar como un síntoma o bien es un “molestia” que alcanza claramente a ser una manifestación de enfermedad), incluso el paciente la relaciona con una circunstancia fortuita o bien la refiere conjuntamente con otros síntomas no relacionados pero que a él le molestan más. En este caso el “indicio” de disfagia debe ser considerado como tal (como una disfagia establecida) y si tiene más 40 años es imperativo realizar un examen complementario que confirme o descarte esta lesión tempranamente. Otro ejemplo lo puede representar la detección de un nódulo de mama en una mujer joven, sin ninguna otra molestia, y que la paciente la relacione como causada por un traumatismo doméstico. No se debe citar a la paciente en días o semmanas con una medicación (antinflamatorios) para ver su evolución. Luego puede ser tarde. La sólo sospecha de un nódulo obliga a un examen complementario para confirmar o descartar un CA de mama.
Pretendemos que durante la anamnesis el operador se comporte más como un investigador policial de ficción que como un entrevistador periodístico. El investigador típico de nuestras novelas policiales, detecta un indicio, lo explora con una metodología, y lo investiga hasta transformarlo en una “semiprueba” que eventualmente, con un conjunto de datos y un “análisis” adecuado, lo transforma en una prueba.
EXAMEN FÍSICO editar
Se explora por aparatos (Piel y TCS, Digestivo, Respiratorio Cardiovascular, etc). En cada Aparato o Sistema se debe seguir una sistematización. Es recomendable seguir rígidamente (por lo menos en el registro: H.C.) la secuencia de aparatos y en cada uno las etapas realizar Inspección, Palpación, Percusión y Auscultación. Estas secuencias predeterminadas evitan errores por omisión de relevamiento.
Existen infinidad de signos descritos como con cierto grado de característico de alguna determinada afección o enfermedad. Hay signos de presentación y uso frecuente, otros menos frecuentes y otros excepcionales. Por lo menos en nuestro medio, es de observación personal que la idoneidad o grado académico en Clínica (Quirúrgica o Médica) suele estar determinado por la cantidad de signos que reconozca maneje el médico (lo que permite diagnósticos más rápidos y certeros).
Examen Físico dirigido:
El ideal teórico sería de realizar es un examen físico completo, es decir, que incluya todos los signos característicos (de todos los aparatos o sistemas) de enfermedades explorados. Esto puede llevar horas de realización y en la práctica médica no es posible disponer estos tiempos. Todos los signos son importantes. Sin embargo algunos lo son más que otros, por la frecuencia con que se presentan en cada enfermedad, por la frecuencia con esta afección o lesión se presenta y por la envergadura que representan . De esta forma en la práctica se dirige más especialmente el examen físico al aparato o sistema aparentemente comprometido (según interrogatorio). Así es que es frecuente en la práctica, ya realizado el relevamiento semiológico, al comenzar la elaboración diagnóstica, detectar la necesidad de completar el examen físico, en una búsqueda específica, para reconocer o descartar signos de otros aparatos o sistemas.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS (E.C.) editar
Los E. C. No realizan diagnostico suficiente por si solos. Su real valor lo adquieren cuando se relacionan con los hallazgos de anamnesis y examen físico (cuando son producto de diagnósticos presuntivos).
Los más usados son de laboratorio (bioquímico, bacteriológico, citológico, etc), los de imágenes (radiología directa, radiología Contrastada, TAC, ecografía, etc), los de endoscopia: esófago gastroscopía, colonoscopía, rectosigmosdoscopía, fibrobroncoscopía, fibroscopía de laringe, etc) y otros.
E.C. Racionalizados:
Los E.C. deben ser solicitados según una secuencia y un orden, para comprobar o descartar los diagnósticos presuntivos. Preferimos en primer lugar los más simples, más rápidos (los que más beneficios puedan ofrecer en menor tiempo), y los que puedan servir de apoyo para evaluar un ulterior estudio. Por ejemplo, en términos generales preferimos realizar en primer lugar los estudios por imágenes antes que los endoscópicos. En la urgencia se debe indicar en primer lugar el E.C. que más rápidamente brinde información para la toma de una decisión inmediata en relación a la preservación de la vida, función u órgano Entendemos que en la selección de E.C. a solicitar debe haber una ecuación de equilibrio entre el tiempo necesario, molestias del paciente, saturación del sistema, costos y beneficios fundamentables para el diagnóstico (aunque los fundamentos atendibles puedan ser diferentes de uno a otro profesional, cada pedido debe poder se fundamentado).
MODELO DE INTERROGATORIO editar
EXPLORACIÓN E INTERROGATORIO DEL SÍNTOMA DOLOR:
Datos e información a investigar en el síntoma DOLOR, en general, de cualquier localización y origen Una gran parte de las características y de la metodología consideradas en la exploación de Dolor se aplican a la exploración de los otros síntomas El DOLOR es uno de los síntomas mas rico en atributos(más especificidad), y también uno de los más frecuentes.
A continuación se enumeran una serie de características que deben ser interrogadas ante una manifestación de dolor.
Localización:
Detectar con precisión máxima la localización del síntoma referido por el paciente, en la región o subregión. Por ejemplo: "Dolor en tórax": debe aclarase si es en puntada de costado (región axilar alta o baja) o bien si es en región esternal.
Irradiación:
Existen algunos tipos de dolor en ciertas localizaciones cuya irradiación les da un alto grado de especificidad. P.Ej. "Dolor lumbar unilateral con irradiación hacia la región inguinal" (cólico renal).
Comienzo:
La forma de comienzo de cualquier síntoma puede ser Brusco o Insidioso.
La variable Tiempo: ¿Cuándo comenzó?: Se aconseja establecer el tiempo transcurrido desde el inicio del síntoma(horas, días, semanas o meses) hasta el momento del interrogatorio. ¿En que circunstancias aparece? La evolución o curso de cualquier síntoma puede ser: aguda, subaguda o crónica (No confundir comienzo con curso de un síntoma. No sería correcto registrar un síntoma de comienzo agudo, probablemente se quiera decir comienzo brusco)
Características del dolor (abdominal):
1.- Cólico ≠ Continuo
Aunque también puede ser "Continuo con exacerbaciones cólicas". El "dolor cólico" está producido por la contracción de un órgano con fibras musculares lisas estimuladas, por irritación u obstrucción de una víscera hueca. El paciente lo refiere más frecuentemente como “retortijones”. Ejemplos: Cólico renal, Enterocolitis, Trabajo de parto, Íleo mecánico, etc. El dolor se denomina "continuo" cuando, independiente de la intensidad, no presenta exacerbaciones rápidas. Es característico de un proceso invasivo o irritativo de una serosa. El dolor isquémico es de tipo continuo pero su intensidad aumenta progresivamente con el esfuerzo.
2.- Permanente o intermitente
Permanente: El paciente comenzó con dolor hace 24 hs y no ha desaparecido, este dolor puede ser también cólico (cólico renal) o continuo (por masa ocupante renal). No confundir dolor permanente con continuo. Es conveniente explorar y registrar las características y sus cambios a través del tiempo transcurrido desde el comienzo del dolor.
3.- Intensidad
Es muy difícil objetivar la intensidad de un dolor en busca de especifidad diagnostica o de gravedad. En general no necesariamente la intensidad de un dolor por si sola denota necesariamente gravedad. La percepción del dolor también es muy variable de una persona a otra. No es muy conveniente solicitar al paciente que califique el dolor que experimenta en una escala del 1 al 10, pues son muchos y muy variados los factores subjetivos y emocionales que deben considerarse para que tengan un valor diagnóstico. Es más útil interrogar al paciente sobre tipos y grados de impedimento concretos (en actividades habituales, por ejemplo) que experimenta durante la manifestación del dolor. La evolución en el tiempo de la aparición y de los cambios de intensidad al ser típicos, adquieren con estas características, en algunos casos, un alto grado de especificidad, como el del dolor “ulceroso” (por ulcera gastroduodenal crónica), en el que por aparición y desaparición se lo describe y se lo detecta con características de “ritmo”(diario) y “periodicidad” (anual).
4.- Factores que intensifican el dolor
Para encontrar cierto grado de especificidad entre la relación causa efecto referida por un paciente, se otorga valor cuando es muy obvia o bien cuando es repetitiva. La relación causa efecto interpretada por el paciente y aun por el médico debe tomarse solo como un elemento más para la valoración diagnóstica. Factor que aumente el dolor no significará necesariamnete causa del mismo Sin embargo en algunos casos la relación entre el factor y la aparición o aumento de dolor es tan estrecha que se transforma en un dolor característico. P. Ej. Se transforman en característicos dolores como el caso de la claudicación intermitente de miembros inferiores (aparece al caminar una determinada distancia), o bien el del dolor torácico en puntada de costado(duele al ventilar y al toser). En lesiones traumáticas osteoarticulares el dolor producido por la movilidad y el apoyo son indicadores de lesión ósea u osteoarticular
5.- Factores que atenúan el dolor
Inmovilidad
La "inmovilidad" como factor de atenuación del dolor es una característica de inervación somática de la región. Por ejemplo, el dolor peritonítico (por irritación del peritoneo parietal) disminuye en forma importante con la inmovilidad. Por el contrario, el dolor del cólico renal, suele ser muy intenso y no se calma con el reposo. Esto se contrapone con el dolor por cólico renal (pacientes muy inquietos) en que el reposo no disminuye en forma importante el dolor.
El conocimiento de la fisopatogenia del dolor (y de cualquier síntoma) es necesario para encontrar fundamentos suficientes para otorgarle a aparentes factores atenuantes (o agravantes) un grado de especificidad (dirigida al diagnóstico).
Tiempo
Entendemos que uno de los factores que otorga gran especificidad al dato registrado son los cambios que ha sufrido el dolor en el "tiempo".
Es mucho más útil señalar los periodos de tiempo en horas, días, semanas o meses (P.e.: tuvo e dolor durante dos días hace un mes) que registrarlos como fechas (calendario) o como la cantidad de días que se van sucediendo y preceden a la actual anamnesis, por ejemplo, inconveniente afirmar: "tuvo dolor desde el 26 al 28, y después actualmente desde el 28 no tiene dolor".
Para detectar especificidad quizá en este ítem es importante explorar y registrar los cambios de las distintas características (Intensidad, características, etc) que van sucediendo en la variable tiempo.
Tipificación de dolor
Una forma frecuente del origen e identificación del dolor al abordar la presentación de una paciente comienza por la localización, continúa con las características mas gruesas y termina con circunstancias de tiempo.
p.e.: Dolor torácico, retroesternal, mejor localizado al 1/3 inferior, continuo que no aumenta con el esfuerzo y si con posición acostado (decúbito dorsal), aparece asociado con regurgitaciones ácidas, y mejora con la ingestión de leche o soluciones alcalinas de hidróxido de aluminio.
Otro ej.: Paciente de 71 años con dolor en miembro inf. derecho, en cara posterior de pantorrilla, desde hace dos meses que aparece cada vez que comienza a caminar, con cada paso que da, va aumentando su intensidad, de tal forma que lo obliga a detenerse. Estando detenido el dolor desaparece totalmente en unos minutos. Al comenzar a caminar reaparece el dolor con iguales características. Interrogado específicamente el pac. Refiere que el dolor le aparece (por lo menos durante últimas 3 semanas) al caminar 150 metros.
Si son bien explorados con interrogatorio una gran cantidad de dolores que refieren los pacientes pueden presentar características que les dan un grado alto de especificidad (dolor típico) y que puede alcanzar para dirigir (concentrar) el examen físico y ser base de un diagnóstico presuntivo para que con un mínimo de examen complementario se realice el diagnóstico presuntivo más probable.