Urología

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La urología es la especialidad médico-quirúrgica que estudia las enfermedades del aparato urinario y del aparato genital masculino, así como los tratamientos medico-quirúrgicos de las mismas.

El aparato urinario cuya función es la fabricación, almacenamiento y emisión de la orina está compuesto por los riñones, los uréteres, la vejiga urinaria, la uretra y las estructuras complementarias. El aparato genital masculino esta compuesto por los testículos, el pene y las estructuras complementarias.

Como el conocimiento médico y las técnicas diagnósticas van aumentando en complejidad y exactitud, la urología general se ha ido dividiendo en subespecialidades, no siempre con reconocimiento académico.

• La uro-oncología centra sus estudios en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades neoplásicas urológicas.
• La andrología centra sus estudios en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del aparato genital masculino.
• La urodinámica centra sus estudios en la fisiología de los órganos que intervienen en el transporte y evacuación de la orina, así como en el diagnóstico y tratamiento de sus enfermedades.

En la urología tiene vital importancia la ecografía prostática ya que existe una patología muy frecuenta a medida que transcurre la edad en personas mayores de 60 años de edad, es la hipertrofia benigna de próstata, pero se debe antes conocer los siguientes descripciones como:

Papel de la ecografía transrectal de próstata

Al comienzo de los años 80 las ecografías transrectal de próstata se consideraba la principal prueba de imagen de la próstata en la patología benigna y maligna (por ejemplo hiperplasia benigna, infertilidad obstructiva) y también de la evaluación del cáncer, incluido el cribado, diagnóstico biopsia, estadiaje y monitorización de la respuesta al tratamiento. Con la experiencia y el desarrollo de nuevas técnicas de imagen, como la resonancia magnética, se han perfilado mejor las ventajas y limitaciones de la ecografía transrectal y otras técnicas de imagen para próstata. La mayor parte de los pacientes que se remiten para una Ecografía Transrectal acuden para la evaluación de un cáncer biopsia o para dirigir otros procedimientos terapéuticos. La Ecografía transrectal se consideró inicialmente una prueba de cribado fundamental para el cáncer de próstata. Este papel se ha sustituido por el antígeno específico de próstata y el tacto rectal. En ocasiones acuden los pacientes por infertilidad y prostatitis. La ecografía transrectal guía también permite dirigir una biopsia de lesiones dentro de la pelvis en mujeres y hombres.

Evolución de la ecografía prostática

Inicialmente la próstata era y sigue siendo evaluada mediante el abordaje transabdominal transvesical. El abordaje transvesical es útil para próstatas grandes y también para la evaluación vesical. La evaluación transvesical se limita al tamaño de la próstata, perfil y peso. Sin embargo el detalle que se consigue es inadecuado para la detección del cáncer de próstata. Además muchos canceres de próstata se producen la parte posterior donde la ecografía transvesical no los de tecta. Como consecuencia a partir del interés de las imágenes de la ecógrafo prostática se desarrolló una serie de transductores pequeños intracorporales que se pueden utilizar con técnicas transrectales.

En los años 60 y 70 investigadores japoneses publicaron su experiencia con un ecógrafo radial emplazado en una silla, instalaron su dispositivo en una furgoneta llamada “Dolphin” que se utilizaba como pantalla móvil para el cáncer de próstata en Japón. Desde entonces su uso ha evolucionado con el desarrollo de sondas más pequeñas escala de grises e imagen en tiempo real, mejor diseño de los transductores de cristal y sujeción de los dispositivos guía para biopsias. El desarrollo por parte de Lindgren en Suecia de la “pistola de biopsia” hizo posible un progreso adicional.

Además del doppler color ese han incluido otras pruebas de imagen, como la ecografía con medios de contraste ecografía 3D y elastografía. Actualmente parece claro que la Ecografía transrectal especialmente en la evaluación de un cáncer no debe realizarse de forma aislada. Es importante disponer de una historia apropiada y de resultados del tacto rectal y del antígeno prostático específico antes de comenzar la exploración.

Evaluación de los síntomas

Una vez realizado el diagnostico de HPB y descartadas otras enfermedades y/o complicaciones, es necesario clasificar el cuadro según la intensidad de los síntomas. Para ello, recomendamos utilizar el cuestionario del Índice Sintomático de la Asociación Americana de Urología (ISAAU). Este es util para planificar el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con HPB; no debe utilizarse para el diagnóstico ya que los síntomas que evalúa no son específicos de esta entidad, sino de prostatismo. Este instrumento permite una cuantificación objetiva de los síntomas del paciente, aunque algunos autores proponen que para evaluar la severidad del cuadro sería mejor conocer cuánto le molestan los síntomas al paciente y no solo con que frecuencia se presentan. En la actualidad, los médicos con mayor experiencia hacen una evaluación global y determinan la gravedad del cuadro sin recurrir a este tipo de instrumentos, que si bien son útiles para trabajos de investigación, son poco practico para ser aplicados en la consulta habitual. Clasificación de Síntomas Prostáticos.-

N°	Puntuación	Clasificación
1	0 a 7	Levemente sintomáticos
2	8 a 19	Moderadamente sintomáticos
3	20 a 35	Gravemente sintomáticos

Diagnósticos diferenciales

En la evaluación clínica y, de manera particular en el interrogatorio, se deben tener en cuenta todas las entidades clínicas que pueden causar síntomas similares.

Si el paciente tiene solo síntomas irritativos, deben tenerse en cuenta los siguientes diagnósticos:

1. Cistitis, entidad menos frecuente en los hombres que en las mujeres.
2. Prostatitis crónica, entidad bastante frecuente, sobre todo en individuos jóvenes, que suele cursar con síntomas irritativos y/u obstructivos, y molestias perineales e hipogástricas inespecíficas de presentación intermitente similar a la HPB.
3. Vejiga hiperactiva, condición en la que los pacientes presentan síntomas irritativos, sobre todo urgencia miccional, polaquiuria, nicturia e incontinencia de urgencia, pero sin obstrucción al flujo urinario. Si bien es muy común en las mujeres, en los hombres es poco frecuente como entidad aislada y suele presentarse en pacientes ancianos.
4. Litiasis vesical, problema infrecuente que debe sospecharse en pacientes obstruidos en forma crónica.
5. Cáncer de vejiga, entidad poco común pero que debe descartarse siempre en pacientes mayores de 50 años con prostatismo y hematuria.
6. Estrechez uretral, condición poco frecuente asociada con antecedentes de trauma previo en la uretra, instrumentación uretral o uretritis a repetición, cuyos síntomas cardinales incluyen la disminución de la fuerza y del calibre del chorro miccional, el goteo postmiccional y el chorro entrecortado.
7. Cáncer de próstata, cuyos síntomas obstructivos son idénticos a los de la HPB, debe sospecharse si el paciente además refiere dolor lumbar, anorexia o perdida de peso.

En general, para que se presente prostatismo como consecuencia de una enfermedad maligna el tumor debe estar en estadios avanzados, y en este caso los síntomas se caracterizan por una progresión rápida. Si el paciente tiene trastornos neurológicos asociados, deben descartarse:

1. Vejiga neurogenica, en especial si el paciente es joven.
2. Hipertrofia del cuello vesical, hipertonía del cuello vesical o disinergia vesico-esfinteriana, entidades poco prevalentes y muy similares entre si, más frecuentes en los jóvenes.

La resección transuretral de la próstata se considera un estándar terapéutico para muchos pacientes, pero existen otras alternativas terapéuticas como una monitorización estrecha, tratamiento médico, cirugía abierta y laserterapia. Muchos hombres tienen una preocupación errónea sobre el tamaño de la próstata. El problema es la obstrucción urinaria, no el tamaño prostático, que se correlaciona en cierto modo con la obstrucción. El aspecto ecográfico de la HPB varía y depende de los cambios histopatológicos subyacentes. El hallazgo ecográfico típico de la HPB es un aumento de la glándula interna (zona de Transición).

En la HPB, la zona de transición aumentada puede mostrar un agrandamiento difuso o distintos nódulos hipoecoicos, isoecoicos o hiperecoicos. El patrón ecográfico típico depende de la mezcla de elementos glandulares, estromales y musculares y nódulos que pueden ser fibroblásticos, fibromusculares, hiperadenomatosos o fibroadenomatosos y pueden experimentar una cavitación degenerativa. Los nódulos de la HPB tienden a presentar nítidos márgenes a diferencia de la zona de transición del cáncer que puede manifestarse como un nódulo difuso y mal delimitado y normalmente hipoecoico. La hiperplasia de los elementos glandulares periuretrales consiste en un agrandamiento del lóbulo medio que se aprecia como un abultamiento hacia la vejiga urinaria.

Las calcificaciones y quistes degenerativos o de retención son frecuentes en la zona de transición. (8)

Debido a la distorsión de la glándula en los pacientes con HPB, algunos nódulos hiperplasicos pueden protruir hacia la zona periférica aunque realmente se originen en la zona de transición. Los nódulos de la zona de transición hipo ecoicos y bien delimitados son casi siembre benignos, aunque los nódulos en la HPB se limitan generalmente a la zona de transición en ocasiones pueden circunscribirse a la zona periférica, al contrario de la referido por libros especializados. Donde se podrán observar como nódulos isoecoicos con un halo bien delimitado de aspecto similar al que se observa en la zona de transición. Pueden generar un abultamiento prominente sobre la capsula. Puesto que estos nódulos benignos y periféricos se palpan como nódulos firmes o duros de aspecto canceroso, deben ser biopsiados para confirmar su naturaleza benigna y evitar una preocupación innecesaria.

El tamaño prostático se correlaciona poco con la obstrucción urinaria y con frecuencia se puede observar unja próstata grande en personales asintomáticas, a la vez que otros pacientes con grandes dificultades miccionales derivadas de una obstrucción prostáticos pueden tener unas glándulas pequeñas. Por tanto, se debe recordar que la disfunción urinaria es multifactorial y puede derivarse de alteraciones del sistema nervioso central, columna, vejiga, próstata y uretra. Los pacientes con disfunción urinaria requieres unja evaluación de todos estos aparatos y sistemas y no sólo de la próstata. Los estudios de pacientes con síntomas de prostatismo se realizan mejor en proyección transvesical. La ecografía transversal permite evaluar el tamaño prostático, identificar el lóbulo mediano y evaluar el volumen prostáticos y volumen postmiccional, caracterizar la pared vesical, trabeculación , divertículos, tumores y cálculos y también evaluar los riñones y uréteres respecto a hidronefrosis y masas.

La ecografía transrectal juega un pequeño papel en la evaluación de la HPB y STUI. Se utiliza sobre todo cuando existen sospechas de cáncer de próstata o haya necesidad de una determinación precisa del volumen prostático que permita determinar y seguir de forma aprop0iada un tratamiento médico o quirúrgico. Los pacientes sometidos a RTUP muestran inicialmente un importante defecto quirúrgico que rápidamente reduce su tamaño y medida que la glándula se colapsa en el defecto. Esto puede sorprender a urólogos pero experimentados, que pueden pensar que han extirpado mas tejido del que sugiere el defecto visible. Sin embargo los pacientes suelen quedar asintomáticos después del procedimiento, lo que sugiere que la cantidad de tejido prostático extirpado no se correlaciona necesariamente con el éxito.(9)

Existen dos vías de abordaje principales:Vía supra púbica o transabdominal: es la más usada y la más sencilla de realizar, aunque los resultados no son tan satisfactorios como los obtenidos mediante vía transrectal. Se requiere de una vejiga llena que hace de ventana acústica y separa las asas intestinales. Pueden ser empleados transductores de 3,5 o de 5 MHz. Vía transrectal: es la vía más sensible y la que mejores resultados obtiene, no obstante, no es la indicada de rutina. Se realiza con el paciente en decúbito lateral izquierdo, con la pierna derecha ligeramente semiflexionada, y se introduce un transductor tubular cubierto por un preservativo lubricado. Estos transductores utilizan frecuencias de entre 5 a 7,5 MHz.La hipertrofia prostática benigna siempre ocurre en la glándulainterior, el 95 % de las veces a partir de la zona transicional y el 5 % restante, de las glándulas peri uretrales. Las zonas central y periférica no sufren HPB. Cuando se desarrolla HPB, la glándula interna es claramenteseparable de la glándula externa comprimida y distorsionada.La zona hipertrofiada se expresa ecográficamente de distintas maneras: Un único foco bien delimitado (adenoma). Múltiples nódulos hiperplásicos. Hipoecogenicidad heterogénea, áreas quísticas. Aumento del volumen prostático de 20 a 60-70cm3 o más. La hipertrofia estromal se manifiesta como zonas hipoecogenicas. La hipertrofia glandular tiende a formar nódulos, Redondeados, mas eco génicos. (10)

Evaluación del residuo postmiccional

Consiste en determinar la cantidad de orina que queda en la vejiga luego de una micción normal. Se considera normal al residuo postmiccional menor del 10% del volumen urinario vesical premiccional; por encima del 20%, el residuo postmiccional es francamente patológico, e indica la presencia de una obstrucción al tracto de salida vesical que impide que se elimine la totalidad de la orina contenida por la vejiga, o bien un impedimento del musculo detrusor vesical para contraerse de manera eficiente. El mejor método para determinar este volumen es la ecografía vesico-prostatica con evaluación del residuo postmiccional, que consiste en una ecografía transabdominal de la vejiga y de la próstata antes y después de orinar. Este estudio también es útil para diagnosticar patologías vesicales como la litiasis, los divertículos o los tumores y puede dar una idea de las dimensiones y de la estructura prostática. Sin embargo, su mayor utilidad es la valoración de este volumen, con la desventaja de tener baja confiabilidad, es decir, cuyos resultados tienen amplia variabilidad incluso en un mismo paciente. La evaluación del residuo postmiccional no proporciona el diagnostico de HPB, sino que ayuda a determinar el grado de incapacidad de la vejiga para vaciar su contenido y, de esta manera, a estimar el grado de obstrucción. Aun no se demostró que este estudio sea útil para predecir el beneficio de indicar un tratamiento o la respuesta a este, aunque se considera que los pacientes con residuo postmiccional elevado podrían tener una mayor tendencia a requerir tratamiento quirúrgico. En los pacientes que eligen tratamientos no quirúrgicos la evaluación seriada de este volumen puede ser útil para controlar la efectividad del tratamiento. Por otro lado, si el residuo postmiccional es mayor al 20% se recomienda realizar una ecografía renal para determinar si existe uronefrosis. El residuo post-miccional en hombres normales es alrededor de 12 ml, siendo normal menor a 50 ml de volumen y siendo factible su medición por ecografía transabdominal aunque no se correlaciona bien a los síntomas el hallazgo de gran volumen residual mayor a 200 mL supone un menor beneficio con el tratamiento e indica una disfunción vesical.