Cardiología/Exploración física del corazón

La exploración general de un paciente con sospecha de enfermedad cardíaca debe comprender los signos vitales (frecuencia respiratoria, pulso, presión arterial), color de la piel, acropaquias, edema, signos de reducción de la perfusión (piel fría y sudorosa) y alteraciones hipertensivas en el fondo del ojo. Son hallazgos importantes en la exploración cardiovascular los siguientes:

PULSO EN ARTERIA CARÓTIDA

Pulso parvo: Ascenso débil a causa de la disminución del volumen latido (hipovolemia, insuficiencia VI, estenosis aórtica o mitral).
Pulso tardo: Ascenso retrasado (estenosis aórtica).
Pulso saltón: Circulación hipercinética, insuficiencia aórtica, conducto arterioso permeable, vasodilatación marcada.
Pulso bisferiens. Doble pulsación sistólica en insuficiencia aórtica, miocardiopatía hipertrófica.
Pulso alternante: Alteración regular en la amplitud de la presión del pulso (grave disfunción VI).
Pulso paradójico. Exagerado descenso inspiratorio ( > 10 mmHg) de la TA sistólica (taponamiento pericárdico, neumopatía obstructiva como crisis severa de asma).

PULSO VENOSO YUGULAR (PVY)

Aparece distensión venosa (regurgitación) yugular en caso de insuficiencia cardiaca derecha, pericarditis constrictiva, taponamiento pericárdico u obstrucción de la vena cava superior. El PVY desciende normalmente con la inspiración, aunque puede ascender (signo de Kussmaul) en la pericarditis constrictiva. Las anomalías en la exploración son:

Onda a gigante

Estenosis tricuspídea, estenosis pulmonar, disociación AV (la aurícula derecha se contrae contra la válvula tricúspide cerrada).

Onda v gigante

Insuficiencia tricuspídea, comunicación interauricular.

Descenso y escarpado

Pericarditis constrictiva.

Descenso y lento

Estenosis tricuspídea.

PALPACIÓN PRECORDIAL

El latido de la punta cardíaca o impuso apical se localiza normalmente en el quinto espacio intercostal, línea medioclavicular. Sus anomalías son:

Impulso apical vigoroso:

Hipertrofia ventricular izquierda.

Desplazamiento lateral e inferior del impulso apical:

Dilatación ventricular izquierda.

Impulso presistólico prominente:

Hipertensión, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica.

Impulso apical sistólico doble:

Miocardiopatía hipertrófica.

«Elevación» (impulso) paraesternal izquierda baja mantenida:

Hipertrofia ventricular derecha.

Impulso discinético (abombamiento):

Aneurisma ventricular, gran área discinética después de un IAM, miocardiopatía.

AUSCULTACIÓN TONOS O RUIDOS CARDÍACOS

S1 Fuerte (alto):

Estenosis mitral, intervalo PR corto, corazón hipercinético, pared torácica delgada. Débil (suave): intervalo PR largo, insuficiencia cardíaca, insuficiencia mitral, pared torácica gruesa, enfisema pulmonar.

S2:

Normalmente A2 precede a P2 y el desdoblamiento aumenta con la inspiración; sus anomalías son:

Desdoblamiento ensanchado:

Bloqueo de rama derecha, estenosis pulmonar, insuficiencia mitral.

Desdoblamiento fijo (sin modificaciones respiratorias del mismo):

Comunicación interauricular.

Desdoblamiento estrecho: Hipertensión pulmonar.
Desdoblamiento paradójico (el desdoblamiento se estrecha con la inspiración): Estenosis aórtica, bloqueo de rama izquierda, ICC.

A2 fuerte:

Hipertensión sistémica.

P2 fuerte:

Hipertensión arterial pulmonar.

A2 débil:

Estenosis aórtica.

P2 débil:

Estenosis pulmonar.

S3:

De tono bajo, se ausculta mejor con la campana del estetoscopio en punta, siguiendo a S2; normal en niños; después de los 30 - 35 años indica insuficiencia VI o sobrecarga de volumen.

S4:

De tono bajo, se ausculta mejor con la campana en la punta, precediendo a S1; refleja la contracción auricular hacia un ventrículo no distensible; se encuentra en caso de estenosis aórtica, hipertensión, miocardiopatía hipertrófica y arteriopatía coronaria.

Chasquido de apertura (ChA):

De tono alto, sigue a S2 (en 0,06 - 0,12 s), se ausculta en el borde esternal izquierdo inferior en caso de estenosis mitral; cuanto más intensa sea la estenosis, más corto el intervalo ChA-S2.

Clics de eyección:

Sonidos de tono alto que siguen a S1 se observan en caso de dilatación de la raíz aórtica o la arteria pulmonar, estenosis aórtica congénita (más fuerte en punta) o estenosis pulmonar (porción superior del borde esternal izquierdo); este último disminuye con la inspiración.

Clics mesosistólicos:

En la parte inferior del borde esternal izquierdo y en la punta, a menudo seguidos por un soplo telesistólico en el prolapso de la válvula mitral.

SOPLOS CARDÍACOS

Soplos sistólicos

Pueden ser de eyección del tipo «crescendo - decrescendo», pansistólicos o telesistólicos; los soplos del lado derecho (p. ej., de insuficiencia tricuspídea) aumentan típicamente con la inspiración. Diversas maniobras sencillas producen modificaciones características dependiendo de la causa del soplo (tabla 66 - 1).

Soplos diastólicos

Soplos protodiastólicos: Comienzan inmediatamente después de S2, son de tono alto y generalmente están causados por insuficiencia aórtica o pulmonar.
Soplos meso telediastólicos: De tono bajo, se auscultan mejor con la campana del estetoscopio; se observan en la estenosis mitral o tricuspídea; menos a menudo son debidos a mixomas auriculares.

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Soplos continuos

Presentes en sístole y diástole (engloban a S2), SE ENCUENTRAN EN los casos de conducto arterioso permeable y a veces en la coartación aórtica; CAUSAS MENOS FRECUENTES son las fístulas AV sistémicas o coronarias, la comunicación interauricular y la ruptura de un aneurisma del seno de Valsalva.