Psicoterapia de la histeria
| Título | Psicoterapia de la histeria |
|---|---|
| Autor | Sigmund Freud |
| Año | 1895 |
Los síntomas histéricos singulares desaparecen enseguida y sin retornar cuando se consigue despertar con plena luminosidad el recuerdo del proceso ocasionador, convocando al mismo tiempo el afecto acompañante, y cuando luego el enfermo describe ese proceso de la manera más detallada posible y expresa en palabras el afecto. El método psicoterapéutico produce sus efectos: cancela la acción eficiente de la representación originariamente no abreaccionada, porque permite a su afecto estrangulado el decurso a través del decir, y la lleva hasta su rectificación asociativa al introducirla en la conciencia normal (en estado de hipnosis ligera) o al cancelarla por sugestión médica, como ocurre en el sonambulismo con amnesia.
Cuando intenté aplicar a una serie mayor de enfermos el método de Breuer para la curación de síntomas histéricos por vía de busca y abreacción en la hipnosis, tropecé con dos dificultades, persiguiendo las cuales di en modificar tanto la técnica como la concepción. 1) no eran hipnotizables todas las personas que mostraban síntomas inequívocamente histéricos y en las cuales, con toda probabilidad reinaba el mismo mecanismo psíquico. 2) debí tomar posición frente al problema de saber qué, en verdad, caracterizaba a la histeria y la deslindaba de la las otras neurosis.
No podía ser patognomónico para la histeria el mecanismo psíquico descubierto y no pude resolverme, en aras de él, a arrojar toas esas otras neurosis en el mismo casillero de la histeria. Partiendo del método de Breuer, di en ocuparme, pues, de la etiología y el mecanismo de las neurosis en general. Hasta donde se podía hablar de una causación por la cual las neurosis fueran adquiridas, la etiología debía buscarse en factores sexuales. Factores sexuales diferentes producían cuadros también diversos de contracción de neurosis. Emplear la propia etiología para una caracterización de las neurosis y trazar una separación nítida entre sus respectivos cuadros clínicos. Ello era lícito en tanto los caracteres etiológicos coincidieran de una manera constante con los clínicos.
La neurastenia responde en verdad a un monótono cuadro clínico en el que no desempeña ningún papel un mecanismo psíquico.
La neurosis de angustia sobreviene por la acumulación de una tensión psíquica que es, por su parte, de origen sexual; tampoco esta neurosis tiene un mecanismo psíquico, pero influye sobre la vida psíquica de una manera bien regular. Esta neurosis de angustia se superpone parcialmente con la neurosis llamada hipocondría.
La neurosis obsesiva es la neurosis de las auténticas representaciones obsesivas, en la que se pudieron discernir un complejo mecanismo psíquico, una etiología semejante a la histérica y una vasta posibilidad de reducirla mediante psicoterapia.
No corresponde estampar a una neurosis en su totalidad como “histérica” por el solo hecho de que entre su complejo de síntomas luzca algunos rasgos histéricos. Las más de las veces cabe designar “mixtas” a las neurosis corrientes. El hecho de que unas neurosis mixtas se presenten con tanta frecuencia se debe a la frecuencia con que se contaminan sus factores etiológicos. De la histeria se sigue que es apenas posible desprenderla, para su consideración aislada, de su trabazón con las neurosis sexuales. La histeria depurada de cualquier contaminación puede ser tratada de manera autónoma en todos los aspectos salvo en la terapia. En la terapia están en juego metas prácticas, la eliminación del estado doliente en su totalidad. Separar la parte de la histeria de las partes de la neurastenia, la neurosis de angustia, etc., es para mí importantísimo, porque tras ese divorcio puedo dar una expresión precisa al valor terapéutico del método catártico. Es capaz de eliminar cualquier síntoma histérico, mientras que, como fácilmente se averigua, es por completo impotente frente a los fenómenos de la neurastenia y sólo rara vez influye sobre las consecuencias psíquicas de las neurosis de angustia.
Eficacia del método catártico: no influye sobre las condiciones causales de la histeria, y por tanto no puede impedir que en lugar de los síntomas eliminados se generen otros nuevos. Pero no pierde valor por ser sintomático y no causal. Una terapia causal no es la más de las veces sino profiláctica, suspende el ulterior desarrollo de la afección, pero no necesariamente elimina con ello los productos que ella ha dado hasta el momento. Se requiere de una segunda acción que solucione esta tarea. Donde se ha superado un período de producción histérica, un paroxismo histérico agudo, y las secuelas son sólo unos síntomas histéricos como fenómenos residuales, el método catártico es satisfactorio para todas las indicaciones y alcanza éxitos plenos y duraderos
Etiología de las neurosis: su génesis las más de las veces está sobredeterminada.
Eliminar los síntomas preexistentes, cancelar las alteraciones psíquicas que están en la base de las histerias crónicas, equivale a devolver al enfermo la plena dimensión de su capacidad de resistencia, con la cual quizás se vuelva capaz de contrarrestar la injerencia del quebranto.
El procedimiento es trabajoso e insume al médico mucho tiempo, supone gran interés por los hechos psicológicos y una simpatía personal hacia los enfermos.
Al empleo de la hipnosis no puedo reconducir daño ni peligro alguno, habiendo yo utilizado generosamente ese recurso en casos diversos. Algunos enfermos no eran hipnotizables. Como la hipnosis me hacía falta para ensanchar la memoria, para hallar los recuerdos patógenos ausentes en la conciencia ordinaria, debía renunciar a esos enfermos o bien procurar por otro camino ese ensanchamiento. En algunos el impedimento se remontaba un paso más atrás; se rehusaban ya al intento de hipnosis. Sería no hipnotizable quien tuviera un repara psíquico contra la hipnosis, lo exteriorizara o no como un no querer. Era preciso sortear la hipnosis y aún obtener los recuerdos patógenos. Lo conseguí de la siguiente manera: ordenaba a los enfermos acostarse y cerrar los ojos para concentrarse. Sin mediar hipnosis alguna afloraban nuevos y más remotos recuerdos que con probabilidad eran pertinentes para nuestro tema. Un mero esforzar podía hacer salir a la luz las series de representaciones patógenas cuya presencia era indudable, u como ese esforzar costaba empeños y me sugería la interpretación de tener que superar yo una resistencia, traspuse sin más ese estado de cosas a la teoría según la cual mediante mi trabajo psíquico yo tenía que superar en el paciente una fuerza que contrariaba el devenir conciente de las representaciones patógenas. Esa podría ser la misma fuerza psíquica que cooperó en la génesis del síntoma histérico y en aquel momento impidió el devenir conciente de la representación patógena. La representación patógena supuestamente olvidada está aprontada siempre en las cercanías, se la puede alcanzar mediante unas asociaciones de fácil tránsito. Sólo se trata de remover algún obstáculo. Este obstáculo parece ser la voluntad de la persona, y personas diferentes hallan diversos grados de dificultad para despojarse de sus propósitos y adoptar una conducta de observación enteramente objetiva de los procesos psíquicos en el interior de ellas. No siempre es un recuerdo olvidado el que aflora bajo la presión de la mano; es rarísimo que los recuerdos genuinamente patógenos se hallen tan en la superficie. Con mucha mayor frecuencia emerge una representación que dentro de la cadena asociativa es un eslabón entre la representación de partida y la buscada, patógena, o una representación que constituye el punto de partida de una nueva serie de pensamientos y recuerdos, a cuyo término se sitúa la representación patógena. En otros casos se evoca un recuerdo que es consabido en sí mismo para el enfermo, pero cuya aparición le causa asombro porque ha olvidado su vínculo con la representación de partida.
El procedimiento de la presión no es más que un ardid para sorprender por un momento al yo que se place en la defensa; en todos los casos serios este vuelve sobre sus propósitos y prosigue su resistencia. Debo considerar las diversas formas en que se presenta esa resistencia. Sobre todo, la primera o segunda vez, suele fracasar el ensayo de presión. Es signo de una defensa lograda que las representaciones patógenas hayan de aparecer como de tan escasa sustancia en su reafloramiento; de ahí uno puede inferir en qué consistió el proceso de la defensa: en tornar débil la representación fuerte, arrancarle el afecto. Al recuerdo patógeno se lo discierne entre otros rasgos distintivos, por el hecho de que los enfermos lo tildan de inesencial y lo enuncian sólo con resistencia. En el retorno de imágenes uno tiene en general menos dificultades que en el de pensamiento; los histéricos que en su mayoría son visuales, no son tan difíciles para el analista como la gente con representaciones obsesivas. Una vez que una imagen afloró desde el recuerdo, es posible que uno le escuche al enfermo decir que se hace jirones y pierde nitidez en la mima medida en que él avanza en su descripción. El enfermo la desmonta al trasponerla en palabras. Por los resultados de este procedimiento uno averigua la dirección en que debe investigar y las cosas en que es preciso insistir al paciente.
A raíz del trabajo terapéutico unos se ve llevado a la concepción de que la histeria se genera por la represión, desde la fuerza motriz de la defensa, de una representación inconciliable: de que la representación reprimida permanece como una huella anémica débil y el afecto que se le arrancó es empleado para una inervación somática: conversión de la excitación. En virtud de su represión, la representación se vuelve causa de síntomas patológicos, vale decir, patológica ella misma. A una histeria que muestre este mecanismo psíquico se le puede adherir la designación de “histeria de defensa”.
La primera y más fuerte impresión que uno recibe a raíz de un análisis de este tipo es sin duda que el material psíquico patógeno, supuestamente olvidado, no esté a disposición del yo ni desempeñe papel alguno en la asociación y el recuerdo, a pesar de lo cual se encuentre aprontado de alguna manera, y por cierto en buen y correcto orden. Por eso se trata sólo de eliminar resistencias que bloquean su camino; los enlaces correctos de las representaciones singulares entre sí y con representaciones no patógenas, recordadas con frecuencia, preexisten se consumaron en su tiempo y fueron guardadas en la memoria. El material psíquico patógeno aparece como la propiedad de una inteligencia que no necesariamente le va en zaga a la del yo normal.
Las más de las veces no se tiene un síntoma histérico único, sino un conjunto de ellos en parte independientes entre sí, en parte enlazados. No se debe esperar un único recuerdo traumático y, como su núcleo, una única representación patógena, sino que es preciso estar preparado para encontrarse con series de traumas parciales y encadenamientos de ilaciones patógenas de pensamiento. El material psíquico de una histeria así se figura como un producto multidimensional de por lo menos triple estratificación. En primer lugar estuvo presente un núcleo de recuerdos en los cuales ha culminado el momento traumático o halló su plasmación más pura la idea patógena. En torno de este núcleo hallamos una muchedumbre de increíble riqueza, de un material mnémico de diversa índole que en el análisis es preciso reelaborar y presenta un triple ordenamiento.
Primero, es inequívoco un ordenamiento lineal cronológico que tiene lugar dentro de cada tema singular. He designado como formación de un tema ese agrupamiento de recuerdos de la misma variedad en una multiplicidad estratificada en sentido lineal. Estos temas muestran una segunda manera de ordenamiento: están estratificados de manera concéntrica en torno del núcleo patógeno. Lo que constituye esta estratificación son estratos de resistencia, creciente esta última hacia el núcleo y con ello zonas de igual alteración de conciencia dentro de las cuales se extienden los temas singulares. La estratificación concéntrica del material patógeno es la que confiere sus rasgos característicos a la trayectoria de tales análisis.
El tercer tipo de ordenamiento, el más esencial y sobre el cual resulta más difícil formular un contenido universal es el ordenamiento según el contenido de pensamiento, el enlace por los hilos lógicos que llegan hasta el núcleo, enlace al cual en cada caso puede corresponderle un camino irregular y de múltiples vueltas. Ese ordenamiento posee un carácter dinámico, por oposición al morfológico de las dos estratificaciones antes mencionadas.
La organización patógena no se comporta genuinamente como un cuerpo extraño, sino, mucho más como una infiltración. La terapia no consiste en extirpar algo, sino en disolver la resistencia y así facilitar a la circulación el camino por un ámbito antes bloqueado. No se está equivocado al hablar de un estrechamiento de conciencia. Es totalmente infructuoso avanzar en forma directa hasta el núcleo de la organización patógena. Y aunque uno fuera capaz de colegirla, el enfermo no sabría qué hacer con el esclarecimiento que se le obsequia ni sería alterado psíquicamente por este último. Por las pistas que ofrecen unas lagunas en la primera exposición del enfermo, a menudo encubiertas por enlaces falsos, encuentra uno cierto tramo del hilo lógico en la periferia y desde ahí, mediante el procedimiento de la presión facilita el ulterior camino. Es imposible instilarle al enfermo nada acerca de las cosas que presuntamente él no sabe o influir sobre los resultados del análisis excitándole expectativas. Por eso no hay que temer manifestar ante el enfermo alguna opinión sobre el nexo que se acerca; ello es inocuo.
Otra observación que uno tiene oportunidad de repetir en todos los casos, se refiere a las reproducciones autónomas del enfermo. En el curso de un análisis así no aflora ninguna reminiscencia singular que no posea su significado.
Una reminiscencia nunca retorna por segunda vez si ha sido tramitada; una imagen apalabrada nunca más se volverá a ver. El síntoma en cuestión reaparece o surge con intensidad reforzada, tan pronto como uno ha entrado en la región de la organización patógena que contiene la etiología de ese síntoma, y entonces sigue acompañando al trabajo con unas oscilaciones características e instructivas para el médico. La intensidad del síntoma se incrementa cuanto más hondo se entre en uno de los recuerdos patógenos pertinentes. Esta oscilación en la intensidad del síntoma histérico se repite cada vez que uno ataca un recuerdo nuevo, patógeno respecto de ese síntoma. Una serie ininterrumpida lleva desde los restos mnémicos de vivencias y actos de pensamiento henchidos de afecto hasta los síntomas histéricos, sus símbolos mnémicos. Es de todo punto imposible analizar un síntoma de un tirón o distribuir las pausas en el trabajo de tal suerte que ellas coincidan con puntos de reposo en la tramitación. El trabajo se vuelve al comienzo tanto más oscuro y difícil mientras más profundamente se penetra en los productos psíquicos estratificados. Pero una vez que uno se ha abierto paso hasta el núcleo se hace la luz y ya no cabe temer ningún empeoramiento intenso en el estado del enfermo. La recompensa del trabajo, el cese de los síntomas patológicos, no se puede esperar antes que para cada síntoma singular se haya operado el análisis pleno. En virtud de las profusas conexiones causales existentes, cada representación patógena todavía no tramitada actúa como motivo para creaciones enteras de la neurosis y solo con la última palabra del análisis desaparece el cuadro clínico en su totalidad, en un todo semejante esto al comportamiento del recuerdo singular producido. Las representaciones que vienen de la profundidad máxima, las que constituyen el núcleo de la organización patógena, son las que con mayor dificultad reconoce el enfermo como recuerdos. Una ilación de pensamiento es perseguida desde lo conciente hasta lo inconsciente; desde ahí uno la vuelve a llevar un trecho a través de lo conciente y otra vez puede verla terminar en lo inconsciente, sin que esa alternancia de la iluminación psíquica importe cambio alguno en la ilación misma, en su consecuencia lógica, en la trabazón de sus partes singulares.
Ya he admitido como posible que el procedimiento de la presión fracase, que no promueva reminiscencia alguna. En tal caso, caben dos alternativas: la primera, que en el lugar donde uno investiga no haya realmente nada para recoger; esto lo discierne uno por el gesto de total calma del enfermo; o bien que se haya tropezado con una resistencia que sólo más tarde se podrá vencer, que se esté frente a un nuevo estrato en el que aún no se puede penetrar. Es posible además un tercer caso que de igual modo significa un obstáculo. Pero no de contenido sino externo. Este caso sobreviene cuando el vínculo del enfermo con el médico se ve perturbado. Ya he indicado el importante papel que corresponde a la persona del médico en la creación de motivos destinados a derrotar la fuerza psíquica de la resistencia. Ese obstáculo sobreviene en tres casos principales:
- El de una enajenación personal, cuando la enferma se cree relegada, menospreciada, afrentada, o ha escuchado cosas desfavorables sobre el médico y el método del tratamiento. Es el caso menos grave.
- Cuando la enferma es presa del miedo de acostumbrarse demasiado a la persona del médico, perder su autonomía frente a él y hasta caer en dependencia sexual de él. Este caso es más importante porque su condicionamiento es menos individual.
- Cuando la enferma se espanta por transferir a la persona del médico las representaciones penosas que afloran desde el contenido del análisis. La transferencia sobre el médico acontece por enlace falso. Despierta el mismo afecto que en su momento esforzó a la enferma a proscribir ese deseo prohibido. No se puede llevar a término ningún análisis si uno no sabe habérselas con la resistencia que resulta de los tres hechos mencionados. Uno halla el camino apropiado si se forma el designio de tratar a este síntoma, neoproducido según un modelo antiguo, lo mismo que a un síntoma antiguo. La primera tarea es volverle consciente este obstáculo al paciente.