Obstetricia

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Hemorragias de la segunda mitad del embarazo

Introducción

La mujer embrazada puede presentar perdida hemática através de genitales externos por diversas causas. Algunas obedecen a patologias ginecologicas que pueden coincidir con la segunda mitad de embarazo como procesos infecciosos localizados en genitales internos como la cervicitis, colpitis, que pueden manifestarse como hemorragias minimas, entre otras causas tambien estan procesos tumorales malignos como un cancer cervical invasura de seno marginal ivo, que presentar cuadros hemorragicos de gran magnitud, otros pueden deberse a patologia obstetrica como el caso de la hemorragia por rotura de seno marginal, rotura de vasa previa, plancenta previa, abruptio placentae y rotura uterina.

La hemorragia en la segunda mitad del embarazo está asociada a parto pretérmino, causa principal de morbimortalidad perinatal, además de que también se puede asociar a sufrimiento fetal agudo y a óbito fetal. Tanto el desprendimiento prematuro de la placenta como la placenta previa pueden ser causantes de sangrado materno importante, a veces asociado a coagulación intravascular diseminada, siendo necesarias con cierta frecuencia las transfusiones de hemoderivados.

Debemos realizar la anamnesis dirigida a identificar la causa del sangrado, para lo cual debemos preguntar sobre las características del sangrado, forma de inicio, su asociación con el dolor, ausencia o no de contracciones uterinas, antecedentes de traumatismos, infecciones, relaciones sexuales.

Otro aspecto importante para la toma de decisiones es establecer la edad gestacional, para lo cual consideraremos la última fecha de menstruación y las ecografías previas, de ser posible del primer trimestre, por ser el margen de error menor.

Finalmente, para completar la evaluación inicial de la paciente es necesario realizar el estudio ecográfico, tan pronto como sea posible, de manera que nos permita descartar de que se trate de un caso de placenta previa.

Placenta previa

Es la insercion anormal de la placenta que toma contacto en mayor o menor proporcion con la mucosa del segmento inferior o zona Peligrosa de Barnes.

Clasificación

1. Placenta previa total: cuando hay una oclusión total del orificio cervical interno (OCI)
2. Placenta previa parcial: cuando hay una oclusión parcial del OCI
3. Placenta previa marginal: cuando la implantación placentaria llega a estar en el margen del OCI
4. Placenta previa de inserción baja: en este caso el borde placentario se encuentra muy cerca al OCI.

Etiología

La presencia de alteraciones endometriales y/o miometriales podría condicionar que la zona de implantación placentaria no sea en el fondo uterino, sino más bien cercana al orificio cervical interno; estas condiciones las podemos encontrar en los siguientes casos:

• Antecedentes de cicatriz uterina previa
• Legrado uterino
• Multiparidad, edad sobre los 35 años
• Miomas uterinos
• Malformaciones uterinas.

Aumento relativo de la masa placentaria:

• Embarazo gemelar
• Tabaquismo
• Residencia en altura.

Cuadro clínico

El signo que caracteriza a la inserción de la placenta es la hemorragia que casi siempre sucede en la segunda mitad entre el séptimo y octavo mes de gestación, la perdida hematica por la localización tiene características especiales: es de aparición brusca, a veces durante el descanso nocturno, indolente y por lo general en cantidad moderada, es siempre externa con sangre liquida fresca y sin coágulos, de color rojo rutilante. Los signos genérales se producen por la hipovolemia con hematocrito bajo como el recuento y la hemoglobina que condiciona el colapso si no se toman medidas adecuadas

Diagnóstico

El cuadro clínico de sangrado vaginal sin dolor, de aparición brusca y generalmente sin antecedente de traumatismos, nos hace tener la alta sospecha de que se trata de un caso de placenta previa. Sin embargo, para la confirmación del diagnóstico es necesaria la ecografía.

Hay que tener en cuenta que para hacer el diagnóstico ecográfico de placenta previa, la gestante debe tener por lo menos 20 semanas, caso contrario estaríamos haciendo falsos diagnósticos de placenta previa, por el llamado proceso de ‘migración placentaria’, que se refiere al desarrollo diferencial de los segmentos uterinos superior e inferior a medida que el embarazo progresa. Razón por la cual, si tenemos un diagnóstico temprano de placenta previa, debe ser confirmado pasadas las 30 semanas de gestación, luego de las cuales es poco probable que se modifique la relación del borde placentario y el orificio cervical interno.

Diagnóstico diferencial

Se debe plantear principalmente con el abruptio placentae, la rotura uterina y algunos cuadros ginecoobtetricos mencionados anteriormente.

Manejo

Va a estar condicionado por la severidad del sangrado, la edad gestacional de la paciente y la presencia de dinámica uterina.

Debe estar orientado a:

• Prevenir el choque hipovolémico
• Prevenir el parto pretérmino
• Lograr las mejores condiciones para el feto, si es que se produce el parto pretérmino.

Si se trata de un embarazo a término, no hay duda de que debe realizarse una cesárea, la cual en la medida de lo posible ha debido ser planificada con anterioridad.

El problema surge cuando el diagnóstico se realiza antes de las 37 semanas. En estos casos, la decisión del momento en que se debe realizar la cesárea dependerá de la severidad del sangrado. Si el sangrado es masivo, se debe realizar la cesárea inmediatamente y la reposición de fluidos endovenosos (cristaloides y/ocoloides), para lograr la estabilización hemodinámica de la paciente, independientemente de la edad gestacional.

Si el sangrado no es activo y no llega a comprometer el estado hemodinámico de la paciente, el manejo comprenderá:

• Hospitalización
• Colocación de una vía periférica
• Corticoterapia, para alcanzar la madurez pulmonar fetal, si se trata de gestaciones menores a 34 semanas
• Tocólisis en caso de presentar dinámica uterina
• Solicitar exámenes preoperatorios completos, incluyendo pruebas cruzadas.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Definición

Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta que ocurre despues de las 20 semanas y antes de la expulsion del productro, consiste en la separación de la placenta normoinserta.

Sinonimia

Abruptio, ablatio, apoplegia de utero placenaria, accidente o drama de Baudelocque, toxemia hemorragica, sindrome de Couvelaire.

Factores asociados

• Antecedente de Desprendimiento Prematuro de Placenta en embarazo previo
• Hipertensión inducida por el embarazo e hipertensión crónica
• Antecedente de natimuertos
• Edad mayor de 45 años
• Gran multiparidad
• Sobredistensión uterina
• Malformaciones uterinas
• Alcoholismo y tabaquismo
• Consumo de cocaína
• Poco peso materno ganado durante el embarazo (menor a 0,15 kg/semana)

Factores precipitantes

• Traumatismos
• Disminución brusca del volumen uterino (Rotura de membranas asociado a polihidramnios, entre otros)

Clasificación

Se plantean dos clasificaciones, tomando en cuenta la superficie de desprendimiento y el grado de función miometrial. Según el grado de superficie se divide en cuatro grupos: Grado o. Cuando no existe sintomatología ni siquiera hemorragia genital, tanto el feto como la madre se encuentran en óptimas condiciones de alud. El diagnostico corrientemente se alcanza después del alumbramiento cuando en la revisión de la superficie de la cara materna de la placenta encontramos una huella o cráter ocupada por un coagulo organizado y corresponde a menos de un tercio de la superficie placentaria. Grado l. Se acompaña de Hemorragia externa o interna de mínima cantidad, el tono uterino es corrientemente normal, el feto como la madre se encuentran en buenas condiciones de salud, la superficie corresponde a un tercio de la superficie de la cara materna de la placenta. Grado II. Presenta un cuadro clínico con signos y síntomas de magnitud caracterizado por hipertonía uterina, sufrimiento fetal agudo o muerte fetal, estado general materno con compromiso moderado y corresponde a dos tercios de la superficie placentaria. Grado III. Es el grado grave del abruptio placentae porque la sintomatología es de máxima severidad, se caracteriza por hipertonía uterina (Útero leñoso), muerte fetal gran compromiso del estado general de la madre, anemia aguda. El grado III a su vez se clasifica en dos tipos de acuerdo a la función miometrial. Tipo l. Cuando el tono uterino es inferior a 30 mm de Hg. y existe respuesta positiva a la aplicación de oxitocina. Tipo II. Cuando la hipertonía supera los 30 mm de Hg. No existe respuesta a la aplicación de oxitocina.

Cuadro clínico

Existe sangrado genital en 78% de los casos, con dolor uterino, hipertonía y polisistolia en 20%, hemorragia oculta con hematoma retroplacentario. La Coagulación Intravascular Diseminada es una complicación grave, pero infrecuente. Hay compromiso hemodinámico, con sufrimiento y muerte fetal.

Diagnóstico

Es básicamente clínico, teniendo en cuenta que se puede llegar a la confirmación ecográfica de un Desprendimiento Prematuro de Placenta en pocos casos, generalmente con desprendimientos masivos que causaron la muerte fetal, y en los cuales la sintomatología es bastante clara.

Los casos severos, caracterizados por cuadros de instalación brusca, con sangrado vaginal acompañado de dolor, hipertonía uterina y sufrimiento o muerte fetal, generalmente son fáciles de diagnosticar.

El problema diagnóstico lo tenemos en los casos de instalación insidiosa, en los cuales la paciente puede referir dolor abdominal leve, contracciones uterinas que nos hagan pensar en el inicio de trabajo de parto o en una amenaza de parto pretérmino (cuando los síntomas aparecen antes de las 37 semanas). En otras ocasiones, la paciente acude a la asistencia médica refiriendo solo disminución en los movimientos fetales. En pocas horas, muchos se convierten en desprendimientos severos, con compromisos fetal y materno serios.

En estos casos, en los cuales la sintomatología no es la clásicamente descrita, debemos ser más acuciosos con los síntomas referidos por la paciente, hacer monitoreo clínico estricto y evaluación adecuada del bienestar fetal, con ecografía y monitoreo electrónico fetal de ser posible, porque muchas veces el primer signo de desprendimiento placentario es el compromiso fetal, que se manifiesta con alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal.

Manejo clínico

El manejo dependerá del compromiso fetal (feto vivo o muerto), edad gestacional y del grado de compromiso hemodinámico materno:

1. Cuando el feto está vivo y tenemos la alta sospecha de que se trata de un Desprendimiento de Placenta Previa (generalmente hay sufrimiento fetal), el término de la gestación por la vía más rápida posible será la medida más adecuada, para los casos de gestaciones a término.
2. En casos de gestaciones pretérmino, en las cuales se tenga la sospecha, pero no esté comprometida la salud fetal, ni el estado hemodinámico materno (como casos de amenaza de parto pretérmino con sangrado transvaginal escaso) se podría tener una conducta expectante, con estricto monitoreo de las funciones vitales de la madre y monitoreo electrónico fetal y, ante alteraciones de las mismas, la conducta más adecuada sería una cesárea de emergencia, independientemente de la edad gestacional.
3. En los casos más severos, con feto muerto, generalmente el desprendimiento es superior al 50%; la asociación de CID es 30%. En estos casos, el manejo comprenderá:
   • Parto vaginal a la brevedad, de ser posible; en caso contrario, se procede a realizar cesárea.
   • Estabilización hemodinámica, para lo cual usamos cristaloides y coloides y, de ser necesaria, la transfusión de hemoderivados.

Debemos tener en cuenta que una vez que se produjo la expulsión del feto y la placenta, el útero debe contraerse para calmar el sangrado. Pero, en los casos más severos de DPP, generalmente con sangrado oculto, nos podemos encontrar con el miometrio totalmente infiltrado por sangre (útero de Couvelaire), lo cual dificulta su capacidad contráctil, además de presentarse en estos casos trastornos de coagulación que pueden agravar la hemorragia posparto; por lo que son necesarios el masaje uterino intenso, el uso de uterotónicos, ligadura de arteria hipogástricas e incluso histerectomía de emergencia.

Video

profilaxis de hemorragia post parto

Para acceder al video seguir el siguiente enlace: https://www.youtube.com/watch?v=8k1bTApctTk

Los tres medicamentos más efectivos para la prevención de la PPH ≥ 500 ml fueron combinación de ergometrina más oxitocina, carbetocina y misoprostol más combinación de oxitocina. Estas tres opciones fueron más efectivas para prevenir la PPH ≥ 500 ml en comparación con la oxitocina, el medicamento actualmente recomendado por la OMS (ergometrine plus ratio de riesgo de oxitocina (RR) 0,69 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,57 a 0.83), evidencia de calidad moderada; carbetocina RR 0,72 (IC del 95%: 0,52 a 1,00), evidencia de muy baja calidad; misoprostol más oxitocina RR 0,73 (IC del 95%: 0,60 a 0,90), evidencia de calidad moderada). En base a estos resultados, alrededor del 10.5% de las mujeres que recibieron oxitocina experimentarían Una PPH de ≥ 500 ml en comparación con el 7,2% de la combinación de ergometrina más oxitocina, el 7,6% de carbetocina y el 7,7% administrado misoprostol más oxitocina. La oxitocina ocupó el cuarto lugar con una probabilidad acumulada cercana al 0% de ser clasificado entre los tres primeros PPH ≥ 500 mL. Los resultados y clasificaciones para el resultado de PPH ≥ 1000 ml fueron similares a los de PPH ≥ 500 ml. con la evidencia de la combinación ergometrina más oxitocina es más efectiva que la oxitocina (RR 0,77 [IC del 95%: 0,61 a 0,95], evidencia de alta calidad) tener más certeza que la de la carbetocina (RR 0,70 [IC del 95%: 0,38 a 1,28], evidencia de baja calidad) o misoprostol más oxitocina combinación (RR 0,90 [IC del 95%: 0,72 a 1,14], evidencia de calidad moderada) No hubo diferencias significativas entre todas las drogas para las muertes maternas o la morbilidad grave, ya que estos resultados fueron tan poco frecuentes en el ensayos aleatorizados incluidos. Dos regímenes de combinación tenían los rankings más bajos para los efectos secundarios. Específicamente, la combinación de ergometrina más oxitocina tenía el mayor riesgo de vómitos (RR 3,10 [IC del 95%: 2,11 a 4,56], pruebas de alta calidad, 1,9% versus 0,6%) e hipertensión [RR 1,77 (95% IC 0.55 a 5.66), evidencia de baja calidad; 1.2% versus 0.7%), mientras que la combinación de misoprostol más oxitocina tuvo el mayor riesgo de fiebre (RR 3,18 [IC del 95%: 2,22 a 4,55]; evidencia de calidad moderada: 11,4% versus 3,6%) en comparación con la oxitocina. Carbetocina tuvo un riesgo similar de efectos secundarios en comparación con la oxitocina, aunque la evidencia de calidad fue muy baja para los vómitos y la fiebre, y fue bajo para la hipertensión

Conclusiones

La enseñanza del diagnóstico oportuno de Las Hemorragias de la segunda mitad del embarazo es importante ya que es una causa importante de morbilidad materno - infantil, por lo que su detección oportuna nos ayuda a evitarlas y sus complicaciones. En Bolivia los casos mas importantes y mas comunes son el Desprendimiento Prematuro de Placenta y la Placenta Previa por lo que los futuros médicos deben conocer a identificar estas dos entidades clínicas, su manejo adecuado y saber referir oportunamente.

Bibliografía

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3. Instituto Mexicano del Seguro Social. Guía de práctica clínica:diagnóstico y tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. México: IMSS; 2009