Déficit atencional e hiperactividad
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El déficit atencional, conocido también como «síndrome de disfución cerebral mínima», se caracteriza primordialmente por la persistencia de un patrón de inatención, hiperactividad e impulsividad. Estas características de conducta deben estar presentes antes de los 7 años de edad,y tener una duración en el tiempo mayor a seis meses.por lo que el diagnóstico se realiza frecuentemente en la edad escolar,aunque una profunda anamnesis revela patrones de conducta hiperactivos (llanto exagerado,alta demanda de atención ,patrón de sueño inadecuado etc) desde la lactancia .(Lauffer,MW, Denhoff,E) En situaciones en las que el niño está bajo estricto control,y se lo refuerza permanentemente persona a persona,los síntomas tienden a disminuir en forma notable.
Clínica
editarEl comportamiento HIPERACTIVO se revela como un grado exagerado de inquietud motora,sin finalidad productiva,que no persigue un objetivo concreto y significativo. A estos niños es realmente difícil mantenerlos sentados aunque sea por poco tiempo.Corren y saltan en el aula,en su casa, en el consultorio.Están permanentemente inquietos y agitados.
El patrón de INATENCION ,se caracteriza por la notable incapacidad para mantener una adecuada atención sobre tareas y objetivos con una finalidad adecuada y predeterminada ,es la manifestación mas llamativa del comportamiento que diferencia al niño hiperactivo del normal.(Millichap JG) En la escuela,se hace mas evidente cuando se intenta que organicen o completen las tareas.Estas están incompletas y realizadas como con “desinterés”. Presentan serias dificultades para acatar instrucciones.
La IMPULSIVIDAD,se manifiesta con lenguaje a “borbotones” ,con respuestas “apuradas”,sin esperar que la pregunta se hubiera terminado de formular,no respetando el turno correspondiente durante juegos o tareas en que la consigna asi lo establezca,interrumpiedo las conversaciones de otros,con su palabra,la mas de las veces sin una finalidad acorde.Son propensos a padecer accidentes,ya que se involucran en actividades peligrosas. Esta forma inadecuada de comportamiento,produce una interferencia con el apropiado desarrollo de las funciones escolares,sociales ,ocupacionales y familiares.
La HIPERACTIVIDAD resulta el mas notable de los síntomas,tanto que se describe en el 75% de los niños que padecen el llamado SINDROME DE DISFUNCION CEREBRAL MINIMA ,los que a pesar de tener inteligencia normal o normal alta,presentan dificultades en el aprendizaje formal (hasta en el 92%) y del comportamiento como tambien sutiles desviaciones de las funciones neurológicas en lo atinente a la percepción,conceptualiza- ción,lenguaje,memoria,atención y función motora (torpeza motora fina y gruesa).
El déficit ATENCIONAL – esto es la dificultad manifiesta para concentrase en una tarea por lapsos de tiempo adecuados – es para muchos investigadores,la causa de los transtornos comportamentales y sobre todo del aprendizaje,en estos niños de inteligencia normal o normal alta.Se explica por el fenómeno de la alta dispersión de la atención (labilidad atencional ) y la falta de concentración . La sensación es la ausencia de un patrón de “filtrado” de los estímulos “parásitos” ,los que llaman la atención con similar magnitud.
Resumiendo: todos los estímulos tienen el mismo valor,no prevalece uno sobre todos los demás,observándose una conducta atencional errática,que no jerarquiza los estímulos según necesidad y que da como resultado una percepción inadecuada de la realidad observada.
Sin embargo no solo es el déficit atencional el responsable único de los problemas de aprendizaje, ya hemos enumeradoalgunas dificultades motoras presentes dentro del cuadro de DISFUNCION CEREBRAL MINIMA,las que producen coordinación deficiente y dispraxias,asi como dificultades en la lectoescritura. La labilidad emocional,baja tolerancia a la frustración y pobre autoestima se asocian con frecuencia a transtornos del sueño,terrores nocturnos,pesadillas y enuresis.
Epidemiología
editarMuchos padres,educadores y profesionales,se preguntan cuál es la frecuencia de presentación de esta patologia.Las estadísticas de paises desarrollados revelan que aproximadamente el 4% de los niños menores de 12 años tienen todo el sindrome o algunas de sus variantes.( 10% para algunos, 0,1% para otros)
Este se presenta mas en varones que en mujeres en proporción 4 a 1. La profunda variabilidad que suele observarse en las cifras,puede responder a que pueden subsistir criterios diferentes para el diagnóstico y tambien respecto de las edades de los pacientes al momento de realizarlo.
Se postula que en las mujeres es mas notable el déficit cognitivo y mayor el deterioro en las relaciones interpersonales,asi como que en los varones predominan los comportamientos agresivos e impulsivos.
Etiología
editarNo se conoce en la actualidad,una única cauda productora de los síntomas cardinales del Deficit Atencional e Hiperactividad,varios fenómenos que pueden afectar al SNC (sistema nervioso central) son responsables,directa o indirectamente de ellos. El “daño”neurológico se produce como resultado,no solo de la noxa actuante,sino del momento específico en que actúa ( período de madurez del SNC ) de su gravedad, su duración en el tiempo,del estado previo del SNC etc. Actualmente se describe una predisposición genética en la transmisión de este fenómeno .(Cantwell.DP) Los hermanos de niños hiperkinéticos,tienen una incidencia superior de este cuadro que los niños controles,con probabilidades aumentadas de 5 a 7 veces en un grupo respecto del otro (Levy F,Hay DA,et el) asi como presencia de antecedentes de alcoholismo,drogadicción y disturbios emocionales importantes en los progenitores.)La probabilidad del 50% de padecer la enfermedad de los hijos de uno o ambos progenitores con antecedentes de haber tenido ellos la enfermedad y la enorme probabilidad del 85% de coincidencia de patologia en gemelos.
Los neurotransmisores monoaminérgicos, juegan un papel relevante en la patogénesis ya que se han demostrado concentraciones inadecuadas de estas sustancias o de sus metabolitos en algunos fluidos corporales de pacientes que padecen del sindrome de Inatención/Hiperactividad/Impulsividad.
(Wender.PH(Raskin.L)(Rapoport.JL)(Shetty.T),tanto como comportamientos metabólicos y de respuesta a las drogas psicoestimulantes diferentes al común de la población de probable causa genética.(Owenn.GS)
Los genes involucrados serían aquellos que se encarguen de "indicarle " al cerebro la forma adecuada de producir ,de utilizar y/o de modular la dopamina.
Las alteraciones podrian deberse a errores de la función específica de los transportadores de recaptación de dopamina,en la unión intersináptica desde la hendidura a la neurona pre-sináptica,lo que produce un menor tiempo de utilización o de "estadia " de la dopamina para la comunicación interneronal.(La Hoste GL,Swanson JM,Wigal SB,et al.)
Existen otros trabajos que demuestran que la alteración se produce en la sensibilidad de los receptores postsinápticos a la dopamina,inhibiendolos en su actividad en forma parcial.(Castellanos FX,Lau E,Tayebi N,et al)
Con todo ello podemos decir sin temor a equivocarnos,que existe un polimorfismo genético (transtorno poligénico) o dicho de otra forma,que hay variedad de genes que intervienen con su acción en la posibilidad de la producción de esta enfermedad. Las áreas cerebrales que a través de las mas recientes investigaciones se encuentran involucradas son la corteza pre-frontal,el vérmix cerebeloso,el globus pallidum y el núcleo caudado (estos últimos dos núcleos grises de la base del cerebro regulatorios de una importante cantidad de funciones motoras)
Sin embargo no pueden descartarse algunas otras causas tales como las complicaciones pre y perinatales lesiones de parto,asfixia,infecciones,factores tóxicos etc.(Millichap.JG),nacimiento pretérmino,consumo materno de alcohol y de tabaco durante el embarazo,lesiones cerebrales etc.(Cantwell DP,)
Diagnóstico
editarPara el DSM –IV los siguientes son los criterios de diagnóstico: 1)Seis o mas de los siguientes síntomas de inatención han persistido por lo menos durante 6 meses a)generalmente fallan en prestar atención a los detalles o cometen errores por no tener cuidado en las tareas escolares,trabajo u otras actividades. b)generalmente tienen dificultad para atender las tareas o practicar actividades. c)generalmente parecen no escuchar cuando se les habla en forma directa. d)generalmente no siguen las instrucciones y fallan en la finalización de tareas escolares o trabajos específicos asignados (esto no es por falla de entendimiento de la consigna o por rebeldia) e)generalmente presentan dificultades en la organización de tareas y actividades. f)generalmente rechazan,no les gusta o evitan ,comprometerse en tareas que requieren un gran esfuerzo mental (tales como deberes escolares y del hogar) g)generalmente pierden las cosas necesarias para sus tareas o actividades (juguetes, útiles escolares,herramientas) h)generalmente se distraen con facilidad por estímulos externos . i)generalmente no recuerdan las actividades diarias.
2)Seis o mas de los siguientes síntomas de hiperactividad/impulsividad han persistido por lo menos por 6 meses. Hiperactividad: a)generalmente son inquietos con las manos o los pies o se retuercen en el asiento b)generalmente se levantan de su asiento en clase o en otros lugares,cuando el estar sentado es la conducta esperada. c)generalmente dan vueltas o se trepan en situaciones en que ello no es lo apropiado. d)generalmente tienen dificultades para participar de manera tranquila en pasatiempos. e)generalmente hacen varias cosas a la vez y actúan con desasosiego,como si estuvieran impulsados por un motor. f)generalmente hablan en exceso.
Impulsividad:
g)generalmente contestan antes que la pregunta sea completada. h)generalmente tienen dificultad en esperar. i)generalmente interrumpen o hablan encima de las palabras del otro.
Como regla estos síntomas deben estar presentes antes de los 7 años y también suceder en uno o todos los ámbitos donde desarrolle las actividades.
Como es de suponer estos síntomas producen un gran perjuicio en las actividades académicas,sociales y laborales del paciente.
Es claro que no deben tenerse en cuenta cuando ocurren acompañando disturbios mentales,esquizofrenia etc.
De una forma algo mas práctica sugiero la siguiente escala para arribar al diagnóstico ,utilizando los mismos criterios que con la escala anterior:
-El niño grita o hace ruido en clase,consultorio o su casa. -Es muy excitable -No espera el turno -Habla excesivamente -Perturba a otros niños -Se trepa a los muebles -No está quieto,siempre se mueve -Se agita y retuerce -Hace todo en forma ruidosa -Siempre hace algo o molesta. -Necesita de un ambiente muy calmo,para sus tareas o para concentrarse -Es habitual que solicite que se le repitan las cosas -Se distrae con facilidad -No termina lo que empieza y confunde los detalles -Oye pero parece no escuchar -Tiene dificultades para trabajar salvo en situaciones de “persona a persona”. Como ya lo he dicho,estos síntomas deben estar presentes antes de los 7 años y deben tener una duración mayor a seis meses. Los maestros pueden realizar observaciones muy importantes sobre la conducta de estos alumnos hiperactivos,y éstas son de gran valor para el equipo tratante,en tanto y en cuanto sean lo mas objetivas posibles.Existen escalas evaluatorias estandarizadas y con calificación de los síntomas (en escala de puntaje de 1 a 5 )(Keith Conners)
No todos los pacientes presentan todo el cuadro relatado. Pueden observarse algunas variaciones que no son de“fondo” sino mas bien de “forma”.Quiero decir que en algunos niños aparece con prevalencia el tipo de INATENCION (sindrome de deficit atencional y desorden de hiperactividad con predominancia del tipo inatención) en otros prevalece el patrón de tipo HIPERACTIVO/IMPULSIVO (sindrome de deficit atencional y desorden de hiperactividad con predominancia del tipo hiperactivo/impulsivo),por último el paradigma es el tipo combinado de sindrome de deficit atencional y desorden de hiperactividad que es el prototipo que se ha descripto.
Tratamiento
editarEste cuadro requiere un enfoque multidisciplinario que involucre al educador,a profesionales de la Psicopedagogia,de la Psicologia ,Psiquiatria y al Neuropediatra para el enfoque farmacologico.
Desde el punto de vista educacional debe orientarse hacia el desarrollo de estrategias educativas,que incidan sobre habilidades especiales,desarrollo de talentos y valoración de la instrucción,asi como del comportamiento.
A ese respecto es aconsejable utilizar métodos de enseñanza “novedosos” y que sean creativos para captar la escasa atención del niño.Hay que evitar las situaciones que conllevaron fracasos y las experiencias negativas,y utilizar un arsenal de señales múltiples para el aprendizaje,ya que los contenidos no han de ser extensos (fácil fatiga),e involucrar al niño en el proceso de aprendizaje enfatizando sobre lo que “puede y logra” mas que sobre lo que fracasa.
Desde el punto de vista Psicológico y Psicopedagógico debe propenderse a la rehabilitación de las relaciones interpersonales y ambientales con una interacción neuropsicológica,tanto como la terapia cognitiva que involucre al niño para su participación activa en el proceso de aprendizaje. Debe reconocerse que muchos padres comienzan a aislarse de amigos y familiares,producto de la conducta hiperkinética de sus hijos.Hay que reconstruir esas relaciones dentro del marco de acción del tratamiento psicológico.
El neuropediatra puede utilizar diversos fármacos, - la mayoria de ellos de efectos estimulantes,- con la finalidad de disminuir los síntomas de este cuadro. Paradojalmente estos niños muy inquietos se empeoran con “tranquilizantes” y mejoran con fármacos estimulantes.Se han ensayado gran variedad de estrategias terapéuticas.Existen varias opciones,pero lo habitual es la utilización de los estimulantes del SNC.
Historicamente se utilizaron las Anfetaminas,la Pemolina y actualmente el Metilfenidato.Cabe consignar que la utilización de estos fármacos produjo algunos cambios , en el curso de este sindrome;sin embargo y debido a efectos colaterales indeseables se fueron alentando otros compuestos químicos con mejor respuesta terapéutica y menores efectos adversos.Hoy dia el metilfenidato puede utilizarse en el tratamiento del déficit atencional.(Amaya L.Cantwell D.) (Malone Molly A,Swanson.J)(Stevenson.R Wolraich.M)
La conducta terapéutica desde los famacológico,es aquella que aumente los niveles de biodisponibilidad de la dopamina,inhiba su recaptación acelerada y modifique (aumentando) la sensibilidad de los receptores postsinápticos a ella, con la menor producción de efectos secundarios o indeseables.(Barkley RA,Du Paul GJ,McMurray MB)
Al momento,es el Metilfenidato,quien cumple con varias de estas necesidades.
Se ha ensayado la utilización de antidepresivos (Imipramina) (Fluoxetina) aunque los resultados no han sido tan buenos como con la terapéutica psicoestimulante. (JiménezHernández JL.)
Dentro de los esquemas terapéuticos se incluye también la utilización de antihistamínicos (Difenhidramina).
No es inhabitual que el niño ,tenga otra patologia asociada como por ejemplo epilepsia, no existiendo contraindicación en tratar su epilepsia con la medicación ad hoc y agregar la terapéutica para su deficit atencional e hiperactividad.(Gross-Tsur V. Manor.O) Lo que se sugiere es evitar la utilización de antiepiléticos que per se pueden producir hiperactividad ( por ejemplo el fenobarbital.)
El tratamiento del deficit atencional e hiperactividad es prolongado y dentro de los esquemas terapéuticos vemos adecuados aquellos que limitan la prescripción de la medicación a los dias de concurrencia a la escuela ( limitando las alteraciones atencionales y de hiperactividad al ámbito académico) siempre que las que sucedan en el hogar no sean de una magnitud no manejable.De cualquier forma este aspecto de la terapéutica necesita de una coordinación del grupo familiar con el neuropediatra quien decidirá los ajustes de acuerdo a la evolución del paciente.Las dosis se mantendrán a efectos de facilitar el aprendizaje la menor cantidad de tiempo que sea posible.
Hay que dejar en claro que el objetivo que nos planteamos los neuropediatras respecto de la medicación es la de utilizarla como otra herramienta posible para mejorar el aprendizaje y no solo para controlar el comportamiento hiperactivo. Los resultados muchas veces adecuados,no son todo lo buenos que podria esperarse.Investigaciones mas recientes dan cuenta que estos niños pueden presentar dificultades en la adolescencia,consistentes en distracción,conductas impulsivas e inestabilidad en los trabajos.
No debe olvidarse que en muchas oportunidades,el equipo multidisciplinario debe completarse con fonoaudiólogas y psicomotricistas,que deben actuar de consuno,en algunos pequeños que necesitan de esas disciplinas para su mejoria.
El tratamiento del niño hiperactivo debe ser multidisciplinario.
El tratamiento farmacológico único,además de ser un desperdicio en las posibilidades de recuperación para estos niños,es insuficiente,y esto debe tenerse muy en claro.
La rehabilitación de las funciones superiores cerebrales,que se encuentran tan afectadas en estos pacientes,son demasiado complejas,como para creer que con una sola visión del problema,éste pueda arreglarse.
No nos cansaremos en pregonar que si bien estamos mas cerca de poder descifrar la patogenia,que es de origen orgánico,la solución es multidisciplinaria.
El tiempo de duración del tratamiento no está debidamente estipulado. Debe mantenerse hasta que los síntomas mas acuciantes tiendan a desaparecer. Muchos niños mejoran notablemente,sobre todo aquellos con patrones de disatención y sus logros académicos se acercan a la media normal. Como es de esperar en estos cuadros de origen poligénico,existen situaciones en los que un tiempo de tratamiento no demasiado prolongado,son suficientes para que el pacientito supere sus dificultades y otros que aunque se utilice un basto arsenal,éste debe prolongarse durante mucho tiempo,con la consiguiente situación de frustación de padres y educadores. Los efectos farmacológicos de drogas como el Metilfenidato si bién son rápidos sobre los patrones de conducta,tienden a desaparecer con el transcurso de las horas luego de la toma de la medicación,por lo que ésta debe fraccionarse adecuadamente durante el día.(Barkley RA,) Un dato a tener muy en cuenta es aquel que apunta a la "duración " en el tiempo de los efectos de la terapéutica con psicoestimulantes,estos efectos son persistentes en el tiempo. No hay evidencias de que se desarrolle tolerancia al metilfenidato (Mardomingo MJ) La posibilidad de adicción (como podia suceder con otros psicoestimulantes) es despreciable con la utilización de metilfenidato.
Dr.Mario Tomás Rodríguez
Médico Neuropediatra.
Ex Jefe de Servicio de Pediatria.Hospital Zonal de Agudos de Lanús. Ex Jefe de Docencia e Investigacion.Hospital Zonal de Agudos de Lanus. Director de la Carrera Universitaria de Especialista de Medico Pediatra.UBA Docente Adscripto de la Cátedra de Pediatria de la UBA. Encargado de Docencia de Neurologia Unidad Hospitalaria Narciso López de Lanús UBA Ex-Docente del Módulo de Neuropediatria del Postgrado en Psicopedagogia De la Universidad Nacional de Lomas de Zamora. Ex Jefe de la Seccion Neuropediatria y Laboratorio de Electrofisiologia.Hospital Narciso López de Lanús.
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